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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Comorbilità tra disturbi da uso di alcol e disturbi mentali in asse I

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Comorbilità tra disturbi da uso di alcol e disturbi mentali in asse I

di F. Pescolla, T. Dario, G. Pozzi, L. Janiri (Day Hospital di Psichiatria Clinica e Farmacodipendenze – U.C.S.C. – Policlinico)

Il concetto di comorbilità, introdotto da Feinstein (1970) per indicare l’insorgenza di un’entità clinica precedentemente o durante il decorso di una condizione “indice” sotto studio, in psichiatria definisce la presenza di più di un “disturbo” specifico in un medesimo soggetto durante un periodo di tempo definito (Burke et al., 1990); l’associazione, quindi, tra sindrorni psicopatologiche significative e non tra sintomi isolati (Wittchen, 1996).

In campo alcologico tale definizione ìmplica l’esistenza dì un’associazione tra Disturbi da Uso di Alcol (DUA) e un qualunque Altro Disturbo Mentale (ADM), definito dai sistemi nosografici attuali; in particolare il DSM-IV dell’American Psychiatric Association distingue all’interno dei disturbi correlati all’uso di alcol:
– Disturbi da uso di alcol, che descrivono una modalità patologica di uso della sostanza (Abuso o Dipendenza);
– Disturbi indotti dall’alcol, che dipendono dalle alterazioni fisiopatologiche causate dalla tossicità della sostanza, sia reversibili (Intossicazione alcolica, Astinenza alcolica, Delirium da intossicazione o da astinenza, Disturbo psicotico indotto, Disturbo dell’umore ìndotto, Disturbo d’ansia indotto, Disfunzione sessuale indotta, Disturbo del sonno indotto, Disturbo correlato all’alcol non altrimenti specificato (NAS), sia persistenti (Demenza persistente indotta, Disturbo amnestico persistente indotto).
La natura categoriale e multiassiale ditale sistema classificativo consente di distinguere una comorbilìtà psichiatrica di Asse I, una comorbilità psichiatrica di Asse Il ed una comorbilità somatica in Asse III nel caso in cui il DUA si associ rispettivamente a manifestazioni
psicopatologiche indipendenti dagli effetti della sostanza, ad alterazioni di personalità, a condizioni di interesse medico.
Per la determinazione di corretti tassi di comorbilità tra DUA e ADM nella popolazione generale, prenderemo in considerazione due studi di epidemiologia psichiatrica realizzati negli USA su vasta scala, con metodologie sistematiche di campionamento e valutazione:
– lo studio ECA (Epidemiological Catchment Area), realizzato reclutando circa 20.000 soggetti a domicilio e presso centri di trattamento, di età superiore ai 18 anni, valutati con l’intervista DIS secondo i criteri del DSM-III (Regier et al., 1990);
– lo studio NCS (National Comorbidity Survey), realizzato su 8.000 circa soggetti, reclutati a domicilio e presso istituzioni scolastiche, non trattati, di età compresa tra i 15 ed i 54 anni, esaminati secondo i criteri del DSM-III-R mediante una versione modificata dell’intervista CIDI (Kessler et al., 1997).

Comorbilità tra disturbi da suo di alcool e disturbi dell’umore. Dati epidemiologici
Diversi studi indicano un tasso di comorbilità significativamente elevato tra DUA e disturbi dell’umore. I risultati dello studio ECA rilevano la presenza di disturbi affettivi nel 13.4% di soggetti con diagnosi di DUA (rispetto ad un tasso di prevalenza di 7.5% tra soggetti non diagnosticati come abusatori o dipendenti) e diagnosi di DUA nel 2 1.8% degli individui con un disturbo dell’umore, con OR di 1.9. La comorbilità è maggiore per i disturbi bipolari, con odds ratio (OR) superiore a 5 (Regier et al., 1990); nei campioni clinici, sino al 50% dei soggetti con diagnosi di disturbo bipolare presenta abuso alcolico al momento del ricovero.
Nello studio NCS il tasso di prevalenza di disturbo dell’umore raggiunge rispettivamente il 10.2% ed il 34.5% negli uomini e nelle donne con diagnosi di DUA; tra i soggetti con diagnosi di dipendenza il 28.1% degli uomini ed il 53.5% delle donne presenta comorbilità per disturbi dell’umore (Kessler et al., 1997).
Simili risultati furono ottenuti da Spaner et al. (1994) in uno studio condotto su un campione di 3258 soggetti adulti, che confermò l’esistenza di una significativa associazione tra depressione maggiore e dipendenza da alcool: nel 30.5% dei soggetti con disturbo affettivo erano soddisfatti anche i criteri per dipendenza alcolica, rispetto al 16.8% dei soggetti non affetti da disturbi dell’umore.
Grant e Harford (1995), valutando la comorbìlìtà tra dipendenza da alcool secondo il DSM-IV e depressione maggiore in un ampio campione composto da circa 42800 soggetti adulti, rilevarono nel 32.5% dei soggetti la presenza di doppia diagnosi nell’arco dalla vita e soltanto nell’ 11.2% diagnosi di DUA in assenza di depressione maggiore.
Infine, in un campione di circa 8000 soggetti di età compresa tra i 15 e i 64 anni, analizzato da Ross (1995), nel 28.1% degli individui i criteri per diagnosi di disturbo dell’umore e dipendenza da alcool erano soddisfatti, rispetto all’ 8.6% in cui la diagnosi del primo disturbo era posta in assenza del secondo.

Relazioni tra depressione unipolare e dipendenza alcolica
Numerosi dati ricavabili dalla ricerca e dall’ osservazione clinica dimostrano che l’alcool è capace di causare numerosi sintomi depressivi, che persistono per giorni o settimane dopo l’astensione, distinguibili da episodi depressivi maggiori indipendenti dall’assunzione della sostanza; infatti, nonostante appaiano fenomenologicamente identici, depressioni indotte da alcool non si associano a familiarità per disturbi dell’umore ed episodi depressivi maggiori non si rilevano nei figli di alcolisti con probabilità maggiore rispetto alla popolazione generale (Schuckit, Smith, 1996).
Numerosi studi testimoniano che disturbi dell’umore indotti da alcool ed episodi depressivi maggiori costituiscono condizioni indipendenti. Schuckit, et al. (1997) individuarono, in un campione composto da 2945 soggetti dipendenti da alcool (inclusi i pazienti, i loro familiari ed i controlli) tre gruppi differenti: il primo gruppo (15%) che aveva presentato una depressione maggiore indipendente, ossia verificatasi prima dell’inizio del potus o durante un periodo di oltre tre mesi di astensione; il secondo (26%) con storia di depressione dipendente da alcool, ossia episodi solo nel contesto di potus attivo, il terzo gruppo (59%) senza una diagnosi di depressione maggiore. Emerse che un’alta percentuale di familiari di alcolisti con disturbo dell’umore indipendente aveva sofferto di depressione maggiore, avvalorando l’ipotesi che alcolisti con depressione indipendente ed alcolisti con depressione dipendente dalla sostanza possano costituire gruppi differenti (Raimo, Schuckit, 1998).
Considerando che sia l’alcolìsmo, sia il disturbo depressivo maggiore presentano un’alta ricorrenza tra i familiari e sembrano essere correlati ad influenze genetiche, diversi studi hanno analizzato il tasso di depressione maggiore indipendente in figli di alcolisti, rilevando che il 40% ditali soggetti presenta dipendenza da alcool ma non un aumentato rischio di disturbo depressivo maggiore (Schuckit, Smith, 1996).
Questi studi non sembrano, quindi, supportare una significativa relazione tra disturbo depressivo maggiore indipendente e DUA.

Relazione tra disturbo bipolare e dipendenza alcolica
Gli alcolisti presentano un aumentato rischio di disturbo bipolare rispetto alla popolazione generale (3% vs 1%).
Raimo e Schuckit (1998) ritengono che tale associazione sia in parte sovrastimata, in quanto l’azione psicostimolante dell’alcool può determinare euforia, imtabilità, labilità emotiva, iperattività, comportamenti a rischio; quindi alterazioni dell’umore di tipo maniforme, confondibili con un disturbo bipolare indipendente.
Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che in oltre il 40% dei casi gli episodi maniacali si associano ad un aumento del consumo della sostanza (Winokur et al., 1969) e che oltre il 50% dei pazienti bipolari ospedalizzati presenta una storia di eccessivo consumo alcolico, associato con gli episodi maniacali, piuttosto che con quelli depressivi (Reich et al., 1974).
Comunque, anche controllando tali fattori, emerge una reale comorbilità tra alcolismo e disturbo bipolare, che potrebbe essere spiegata dall’esistenza di influenze genetiche o di un terzo fattore, genetico o ambientale, comune ad entrambi i disturbi.
Diversi studi hamìo supportato l’ipotesi che alcolismo e disturbo bipolare siano trasmessi indipendentemente, rilevando un aumento della percentuale di alcolismo tra i familiari di bipolari alcolisti, assente tra i familiari del secondo gruppo di studio composto da pazienti bipolari non alcolisti (Morrison, 1975); altri Autori hanno rilevato un aumento del rischio di alcolismo ma non di disturbo dell’umore tra i familiari di alcolisti bipolari (Dunner et al., 1979).
Sebbene alcuni studi più recenti abbiano ipotizzato che alcolismo e disturbo bipolare possano essere trasmessi insieme (Winokur et al., 1993; Winokur et al., 1995; Maier, Merikangas, 1996), la maggior parte di essi propende per una trasmissione indipendente.
Non è, tuttavia, escludibile l’esistenza di una terza componente rappresentata da una caratteristica di personalità o temperamento, influenzata geneticamente e correlata ai due disturbi (Goodwin, Jamison, 1990). Infine, alcuni Autori ipotizzano che il consumo di alcool possa rappresentare un tentativo di auto-medicazione, di alleviare una specifica sintomatologia psichiatrica preesistente all’abuso, ma ci sono pochi studi convincenti. I dati indicano che in molti alcolisti l’aumento del  consumo e i problemi associati intensificano la sintomatologia psichiatrica e sono generalmente preceduti da eventi di vita stressanti o sindromi dolorose, malgrado i pazienti riferiscano il contrario. Ciò sottolinea l’importanza di una diagnosi rigorosa in pazienti con problemi alcool-relati e, più specificamente, l’accurato uso di un approccio a lungo termine nel delineare la patologia ed il decorso in soggetti con abuso di sostanze e disturbi di natura psichiatrica o organica (Raimo, Schuckit, 1998).
Influenze terapeutiche e prognostiche
In assenza di un intervento definitivo l’associazione tra alcolismo e sintomi depressivi si associa ad un alto rischio di suicidio (Schuckit et al., 1997); quindi, nonostante le alterazioni dell’umore indottbdall’alcool si risolvano spesso spontaneamente, senza trattamento specifico in pochi giorni o settimane (Murphy et al., 1992), occorre un intervento che si articoli in tre fasi: una fase acuta basata su presa in carico, disintossicazione e stabilizzazione della sintomatologia; una seconda fase volta al raggiungimento della sobrietà e alla remissione dei sintomi depressivi residui; un’ultima fase riabilitativa per prevenire eventuali ricadute (Thase et al., 2001).
Quattro studi pubblicati negli anni novanta mostrano l’efficacia degli antidepressivi negli alcolisti depressi (Kranzler et al., 1995; McGrath et al., 1996; Mason et al., 1996; Cornelius et al., 1997).
Nei pazienti con dipendenza da alcool e disturbo bipolare in fase acuta la stabilizzazione dell’umore deve essere conseguita rapidamente e spesso è richiesta l’ospedalizzazione (Raimo, Schuckit, 1998).
Sintomi astinenziali possono essere trattati con adeguate dosi di benzodiazepine (Schuckit, 1995).
Nei pazienti bipolari in fase depressiva l’utilizzo di antidepressivi aumenta il rischio di episodio maniacale e rapida ciclicità (Altshuler et al., 1995).

Comorbilità tra disturbi da uso di alcool e schizofrenia. Epidemiologia
Una notevole associazione tra DUA e schizofrenia si rileva nello studio ECA in cui risulta che il 33% dei soggetti schizofrenici presenta diagnosi di DUA e il 4% degli alcolisti una diagnosi aggiuntiva di schizofrenia, con un OR pari a 3.3 (Regier et al., 1990). Tassi superiori si riscontrano, ovviamente, nei campioni clinici, dove una percentuale che varia dal 20 al 50% dei pazienti con schizofrenia può presentare quadri di abuso o dipendenza da alcool (Johnson, 1997).
Mueser et al. (1990), in una review basata su 32 studi, riportano frequenze di abuso e/o dipendenza alcolica nell’arco della vita in pazienti schizofrenici che vanno dal 12.3 al 50%.
La valutazione della relazione cronologica tra abuso della sostanza e decorso della schizofrenia indica che l’abuso si verifica principalmente dopo i primi sintomi prodromici e poco prima del primo episodio psicotico; inoltre i pazienti abusaton presentano alti tassi di impulsività e spesso tentativi di suicidio (Dervaux et al., 2001; Gut-Fayand et al., 2001).
I dati di uno studio longitudinale condotto da Hambrecht e Hafner (1996) suggeriscono che comportamenti alcool-orientati tipicamente precedono i primi segni di schizofrenia, ma seguono il presentarsi del primo sintomo posìtivo; inoltre, i tassì dì prevalenza per l’uso della sostanza appaiono significativi già al primo episodio psicotico, oscillando tra il 20 ed il 30% (Strakowski et al., 1993; Hambrecht, Hifner, 1996).
L’associazione tra abuso e schizofrenia è più frequente nel sesso maschile, in presenza di anamnesi familiare positiva per abuso di sostanze e di tassi aumentati di ospedalizzazione e criminalità (Cantor-Graae et al., 2001), suggerendo che fattori genetici possano predisporre all’uso di sostanze in questa classe di pazienti.
Il consumo cronico di alcool può comportare un disturbo psicotico, generalmente caratterizzato da crisi allucinatorie (allucinosi alcolica), difficilmente differenziabile da una reale comorbilità tra schizofrenia e
DUA.
Tale diagnosi differenziale è spesso basata su aspetti cronologici e caratteristiche psicopatologiche; infatti nell’allucinosi alcolica si riscontrano sintomi paranoici, allucinazioni uditive, deliri di riferimento e di persecuzione, ma sono generalmente assenti gli altri sintomi tipici della schizofrenia, come l’autismo, i disturbi del pensiero o i sintomi catatonici, che possono facilitare la diagnosi differenziale (Soyka, 1990).

Relazioni patogenetiche
L’evidente aumento del rischio di alcolismo negli schizofrenici negli ultimi anni è di origine muhifattonale e può essere compreso alla luce della de-istituzionalìzzazìone e della qualità dei servìzi sociali per i pazienti (Mullen et al., 2000; Soyka, 2000).
Fattori genetici comuni, come la condivisione di un fattore temperamentale psicopatico, fattori di tipo psico-sociale (isolamento, riduzione delle capacità cognitive e relazionali, mancato inserimento scolastico e lavorativo), facilitando l’assorbimento dei soggetti in gruppi devianti, assumono un ruolo fondamentale nel determinare comportamenti alcool-orientati.
Altri Autori sottolineano la funzione auto-curativa della sostanza correlata al desiderio del paziente di ridurre i sintomi psicopatologici come l’anedonia (Pristach, Smith, 1996) e i sintomi ansiosi e gli effetti collaterali dei neurolettici tipici.
Una possibile base biologica per l’associazione tra i due disturbi potrebbe essere l’azione svolta dall’alcool sulla tramissione dopaminergica nel Sistema Nervoso Centrale. Studi di neuroimaging mostrano che la disponibilità dei recettori dopaminergici è ridotta negli alcolisti (Volkow etal., 1996).
Fattori altamente predittivi per lo sviluppo di alcolismo sembrano essere: giorni di detenzione, sintomi da disturbo di condotta, sintomi da disturbo antisociale di personalità e sesso maschile (Mueser Ct al., 2000).

Indicazioni prognostiche e terapeutiche
Numerosi studi mostrano che il consumo di alcool in pazienti schizofrenici comporta effetti disastrosi, determinando un alto tasso di ospedalizzazione ed una riduzione della compliance con conseguente peggioramento della prognosi (Cuffel et al., 1994; DeQuardo et al., 1994; Linszen et al., 1994).
Altre caratteristiche essenziali del paziente con doppia diagnosi sono:
sesso maschile, giovane età di esordio, aumento dei sintomi positivi e riduzione di quelli negativi rispetto agli altri schizofrenici, marcati disturbi della sfera affettiva, aumento del tasso di suicidio (Heilà et al., 1999) e di comportamenti violenti (Steadman et al., 1998), non correlati soltanto a variabili sociali, ma alla scarsa adesione ai trattamenti, alla ridotta risposta ai neurolettici, a sintomi psicotici, come il delirio di persecuzione e alle intossicazioni frequenti.
Gli studi sulla psicopatologia di soggetti con doppia diagnosi rispetto agli schizofrenici puri mostrano risultati differenti: allucinazioni e deliri più gravi (Cleghorn et al., 1991), altri sintomi meno gravi (Dixon et al., 1991) o nessuna differenza tra i due gruppi (Seibyl et al., 1993); ma i risultati suggeriscono nei soggetti con doppia diagnosi un peggiore andamento terapeutico ed una ridotta compliance.
Soyka (2000) fornisce utili indicazioni relative al trattamento della comorbilità tra DUA e schizofrenia e sottolinea l’importanza di prolungare la terapia con neurolettici in soggetti con doppia diagnosi al fine di prevenire ricadute, spesso associate a comportamenti violenti. Al momento non ci sono raccomandazioni per uno specifico neurolettico; nella fase acuta sono generalmente somministrati neurolettici ad alta potenza. I neurolettici convenzionali, sebbene migliorino il quadro psicopatologico, si associano ad effetti collaterali che possono comportare, come tentativo di auto-medicazione, l’uso della sostanza d’abuso.
Per la scarsa compliance, si raccomanda l’uso di preparazioni di neurolettici depot o la supervisione dell’assunzione da parte di terzi. L’uso di farmaci aversivi (disulfiram) aumenta il rischio di psicosi ed andrebbe evitato in alcolisti schizofrenici; parimenti sono controindicati modelli tradizionali di auto-aiuto (del tipo A.A.) perché comportano un eccessivo confronto, difficilmente sostenibile da parte del paziente. E indispensabile disporre di moduli assistenziali dedicati; alcuni Autori sottolineano l’importanza di un trattamento integrato e suggeriscono l’introduzione di strutture specifiche per pazienti con doppia diagnosi (Johnson, 1997; Scott et al., 1998).

Comorbilità tra disturbi da uso di alcool e disturbi d’ansia. Dati epidemiologici
Nello studio ECA circa il 20% dei soggetti con diagnosi di DUA presenta un disturbo d’ansia comorbile e il 18% circa dei soggetti con disturbo d’ansia soddisfa i criteri per una diagnosi di abuso o dipendenza da alcool, con OR di 1.5 (Regier et al., 1990).
Nello studio NCS tale associazione risulta più accentuata nelle donne rispetto agli uomini e nei soggetti con diagnosi di dipendenza alcolica rispetto a quelli che soddisfano i criteri per diagnosi di abuso (Kessler, 1997).
Uno studio prospettico condotto da Kushner et al. (1999) su un campione composto da circa 450 studenti universitari indica che la probabilità di avere diagnosi di un disturbo aumenta da 3 a 5 volte in presenza dell’altro, confermando l’esistenza di una associazione che sembra indipendente dalla storia familiare o dal sesso.
Tale comorbilità risulta più accentuata se si considera il solo Disturbo da Attacchi di Panico (DAP) rispetto al quale i DUA mostrano un OR di 2.6 (Regier et aL, 1990); l’agorafobia mostra una prevalenza del 9% tra i soggetti alcolisti (Schuckit, Hesselbrock, 1994).
La relazione cronologica tra DUA e DAP appare discordante nei diversi studi: secondo Kushner et al. (1990) il DAP può insorgere prima, in concomitanza o successivamente ai comportamenti alcool-orientati; secondo Schuckit ed Hesselbrock (1994)1’ alcolismo insorge prima del
DAP.

Relazioni patogenetiche
La diagnosi di disturbo d’ansia sembra essere più frequente tra soggetti con familiarità positiva per alcolismo (Kushner et al., 1990); negli uomini è ipotizzata la prevalenza di influenze genetiche, nelle donne quella di influenze ambientali in base ai risultati di uno studio condotto su 63 coppie di gemelli monozigoti e 67 coppie di gemelli dizigoti dello stesso sesso (Pickens et al., 1995).
L’ipotesi dell’automedicazione sembra supportata dalla capacità dell’alcool di attenuare le risposte allo stress (Sher, 1987) e ridurre il livello di ansia (Kushner et al., 1996); ma gli effetti ansiolitici dell’alcool a breve termine si combinano con gli effetti ansiogeni a lungo termine, legati alle ripetute crisi astinenziali con aumento del tono adrenergico ed alle conseguenze psicosociali negative, innescando un circolo vizioso, un meccanismo interattivo che aumenta il rischio di sviluppare comorbilità, indipendentemente da quale disturbo si sia sviluppato per primo.
Anche l’associazione tra DAP e alcolismo sembra essere giustificata dall’ipotesi dell’automedicazione o dagli effetti cognitivi della sostanza che, restringendo il campo d’attenzione, proteggerebbe il soggetto dalla sopraffazione degli stimoli ambientali. Sembra, inoltre, che l’alcool sia in grado di interferire con i principali meccanismi neurobiologici implicati nel DAP: complesso recettoriale GABA-BDZ e tono noradrenergico; le astinenze ripetute potrebbero provocare uno stato di iper-reattività permanente dei sistemi tronco-encefalici (iperarousal), un’ipereccitabilità di alcune strutture limbiche e, tramite un meccanismo di “kindling”, provocare un attacco di panico.

Indicazioni prognostiche e terapeutiche
I disturbi d’ansia contribuiscono al mantenimento ed alla ricaduta dell’alcolismo; quindi, in presenza di doppia diagnosi, è necessario procedere al trattamento integrato delle due condizioni mediante terapia farmacologica, che non esclude l’impiego di benzodiazepine (Mueller et al., 1996), sebbene siano preferibili SSRI, antidepressivi triciclici, buspirone (Kranzler et al., 1994), e tecniche cognitivocomportamentali per incoraggiare lo sviluppo di nuove strategie di “coping” ed interrompere il circolo vizioso.
La comorbilità tra dipendenza e/o abuso alcolico e DAP si associa ad un alto rischio suicidario (1/4 dei pazienti con doppia diagnosi tenta il suicidio); risulta, quindi, fondamentale il trattamento tempestivo delle due condizioni con SSRI, farmaci di prima scelta, anche se l’uso di benzodiazepine, anche in questo caso, non è da escludere (Ciraulo et al., 1988).

Comorbilità tra disturbi da uso di alcool e disturbo post-traumatico da stress. Dati epidemiologici
Diversi studi evidenziano un’alta associazione tra DUA e Disturbo PostTraumatico da Stress (PTSD). Lo studio ECA rileva che la probabilità di associazione (odd ratio) nella vita tra i due disturbi è 1.5 volte superiore a quanto atteso: i pazienti con PTSD hanno una probabilità di presentare un concomitante o pregresso DUA 1.6 volte maggiore rispetto ai soggetti non affetti da PTSD (Helzer et al., 1987).
Nello studio NCS la prevalenza di PTSD nell’arco della vita tra i soggetti con abuso alcolico è pari al 2.5% tra gli uomini e al 10.5% tra le donne; mentre tra i soggetti con dipendenza alcolica la diagnosi di PTSD comorbile raggiunge il 10.3% tra gli uomini ed il 26.2% tra le donne (Kessler et al., 1997).
Diversi studi indicano che, in seguito ad un evento di vita traumatico, la probabilità di abuso o dipendenza da alcool è maggiore tra i soggetti che sviluppano un PTSD rispetto a coloro che non lo sviluppano. Gli eventi considerati riguardano catastrofi naturali (Green et al., 1992), violenza sessuale (Kilpatnck, Resnik, 1993), eventi bellici (Branchey et al., 1984; Sutker et al., 1994).
Breslau e Davis (1992) hanno rilevato che la durata del disturbo correla positivamente con la probabilità di sviluppare un DUA comorbile, evidenziando una prevalenza di abuso o dipendenza da alcool 2.7 volte maggiore nei soggetti con PTSD cronico rispetto a quelli affetti da PTSD non cronico.
I tassi di comorbilità potrebbero essere influenzati da diversi fattori; infatti, uno studio condotto da Stewart (1996) rileva una maggiore associazione con comportamenti alcool-orientati se il PTSD deriva da un evento traumatico di tipo bellico, se insorge in età adulta, se è associato al sesso maschile o ad un livello intellettivo inferiore alla media.

Relazioni patogenetiche
Mentre l’esposizione ad eventi traumatici in quanto tali può produrre modificazioni variabili del potus, sia come aumento che come riduzione, la comparsa di PTSD aumenta le probabilità di sviluppare un DUA.
La causazione è potenzialmente circolare: l’alcool, infatti, riduce il comportamento di evitamento delle situazioni che evocano il trauma ed allevia il senso di colpa e l’umore disforico associati al PTSD, grazie al suo effetto euforizzante (Kosten, Krystal, 1988); secondo altri autori (Steele, Josephs, 1988) l’alcool provocherebbe un restringimento del campo d’attenzione, facilitando il distogliersi del pensiero dall’evento traumatico. A sua volta, però, l’etilismo cronico potrebbe aggravare i sintomi di intrusione (flashback) nei pazienti con PTSD (Kolb, 1985; Greenstein et al., 1986; Southwick et al., 1993), innalzando il livello di attivazione ansiosa (iper-arousal) ed ostacolare l’elaborazione psicologica degli eventi traumatici, a causa dell’azione deprimente sul SNC (Herman, 1992). Per ulteriori approfondimenti si rimanda al lavoro di Frustaci e Pozzi (2000).

Indicazioni prognostiche e terapeutiche
La comorbilità tra i due disturbi tende ad automantenersi nel tempo ed entrambe le diagnosi possiedono validità predittiva; è, quindi, indispensabile il trattamento simultaneo ed integrato dei due disturbi basato sull’associazione di una psicoterapia orientata all’elaborazione del trauma e sul trattamento con SSRI, farmaci di prima scelta in questo tipo di comorbilità (Brady et al., 1995).

Alcool e disturbi del comportamento alimentare. Epidemiologia
Diversi studi clinici (Hudson et al., 1983; Bulik, 1987; Mitchell et al., 1988; Kassett et al., 1989) hanno mostrano una alta incidenza di dipendenza/abuso di alcool in donne affette da bulimia nervosa e nei loro familiari di primo e secondo grado.
Nel 1994, uno studio di meta-analisi di 51 studi condotto da Holderness e coll. ha evidenziato una percentuale media del 23% di DUA comorbile in donne con bulimia nervosa; questi disturbi si presentavano nei loro familiari con una percentuale media del 39%. Secondo uno studio di Dansky e coll. del 2000, circa un terzo (3 1%) delle donne con bulimia ha una storia di abuso di alcool e circa un ottavo di esse (13%) presenta in anamnesi una dipendenza da alcool.
E stata inoltre osservata una maggiore incidenza di DUA in donne bulimiche rispetto a donne sane ( Bulik, 1987; Butterfield, LeClair, 1988; Stern et al., 1984) e a donne anoressiche (Hudson et al., 1983; Toner et al., 1986).

Relazioni patogenetiche
I meccanismi appetitivi condividono substrati neurobiologici e possono coesistere disfunzionalità psicologiche condivise.
Bulik (1997) sottolinea l’alta incidenza di disturbo borderline di personalità e di impulsività tra le pazienti bulimiche con cornorbilità per dipendenza da alcool ed ipotizza l’esistenza dì una relazione causa- effetto, giacché è plausibile supporre che tali caratteristiche di personalità possano predisporre allo sviluppo di dipendenza alcolica.

Indicazioni prognostiche e terapeutiche
In uno studio recente si rileva che la dipendenza da alcool inizia prima della bulimia nel 28% dei casi, i due disturbi compaiono insieme nel 38% dei casi, mentre la bulimia precede la dipendenza da alcool nel
34% dei casi. (Bulik et al., 1997)
Nelle donne affette da bulimia e DUA è stata riscontrata una maggiore incidenza di patologie psichiatriche dell’Asse I , soprattutto disturbo depressivo maggiore e disturbo post-traumatjco da stress (Dansky et al., 2000), di tentativi di suicidio (Hatsukami et al., 1986), di disturbi di personalità, soprattutto del tipo paranoide, istrionico e borderline (Bulik et al., 1997) e di disturbi della condotta (uso di altre sostanze); queste pazienti presentano, inoltre, al TCI (Temperament and Character Inventory) punteggi più elevati di novelry seeking, impulsività e difese immature.
Circa la severità della sintomatologia bulimica non sono state evidenziate differenze, ad eccezione di un maggior uso di lassativi e diuretici e di una maggiore capacità di restrizione del cibo nei soggetti con DUA (Mitchell et al., 1990; Bulik, 1992; Suzuki et al., 1994).
Il maggior consumo di lassativi si riscontra in donne con bulimia, DUA e disturbi di personalità (Bulik et al., 1995), mentre la maggiore restrizìone del cibo è ìn parte compensata dall’apporto calorico introdotto come alcool (Bulik et al., 1997).
Mentre i primi studi sul trattamento della bui imia annoveravano la presenza di DUA tra i fattori prognostici negativi, considerandolo un elemento importante nel determinare una mancata risposta a diversi approcci terapeutici (terapia farmacologia, psicoterapia individuale e di gruppo), ricerche condotte nell’ultima decade mostrano che la dipendenza/abuso di alcool in soggetti con bulimia non sembra avere effetti sull’outcome post-trattamento (Mitchell et al., 1990; Strasser et al., 1992)

Conclusioni
L’approccio al paziente con DUA richiede un’attenta valutazione clinica al fine di differenziare quelli che rappresentano gli effetti diretti della sostanza o della sua sospensione da sintomi psicopatologici autonomi che consentono di porre diagnosi di comorbilità in Asse I. Ciò appare rilevante anche in considerazione del fatto che la doppia diagnosi può costituire in alcuni casi un fattore di attrazione verso il trattamento, mentre in altri può determinare una scarsa compliance. In ogni caso, è importante un approccio integrato in un setting di trattamento unitario, preferibilmente evitando l’impiego di farmaci soggetti all’abuso.

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