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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Tossicodipendenza e psicopatologia un’ipotesi psicodinamica

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Tossicodipendenza e psicopatologia un’ipotesi psicodinamica

Il malinteso iniziale
Oggi non tutti sono consapevoli che troppo a lungo la componente psicopatologica della tossicodipendenza strutturata (differenziandola così da una meno grave “tossicofilia”) è stata misconosciuta, o addirittura esplicitamente negata.

La prima legge che regolamentava l’intervento nella tossicodipendenza (legge 685/75) sanciva che il soggetto tossicodipendente poteva essere ricoverato nelle comuni strutture ospedaliere “ad eccezione degli ospedali psichiatrici”; inoltre non veniva richiesta la competenza psichiatrica come requisito necessario nemmeno ad una parte dei medici che venivano assunti per lavorare nei SerT. Di fatto i rari psichiatri che, fin dall’inizio, hanno scelto di lavorare nei Servizi per le Tossicodipendenze sentivano il rimbombo dell’eco dell”eresia quando si affannavano a spiegare a colleghi, ad amministratori o in sedi di pubblico dibattito, che la tossicodipendenza aveva le sue radici nei processi psichici infantili, nE più nE meno come altre sintomatologie psichiatriche.
Non sono passati molti anni da quando mi sono sentita porre con grande reciproca costemazione questa domanda “ma tu che sei psichiatra cosa ci fai in un SerT?”.
Parziale fonte dell’equivoco è il fatto che la condizione mentale del tossicodipendente viene mascherata dall’effetto psicotropo delle sostanze di abuso; pertanto la valutazione di un paziente tossicodipendei te si fa di necessità in tempi medio-lunghi. Per molti anni lo squilibrio psichico manifestato dalla persona dedita all’uso di sostanze illegali è stato attribuito esclusivamente all’effetto psicotropo delle droghe, sottovalutando il fatto che inizialmente le droghe sono usate come tentativo “autoterapeutico” per lenire, consapevolmente o inconsapevolmente, il disagio psichico di cui si soffre.
Concausa della disattenzione verso la componente psicopatologica della tossicodipendenza è sicuramente da ricercarsi anche nelle traversie che negli anni ‘70 travolgevano il mondo della psichiatria, in una fase di grandi modificazioni ideologiche e organizzative. In tempi in cui il movimento di Psichiatria Democratica minimizzava il significato del mondo psichico interiore, dando maggiore attenzione alle influenze sociali anche rispetto a malattie psichiche conclamate come la psicosi, è stato facile dare una lettura medico-internistica, da un lato, e sociologica, dall’altro, a un fenomeno nuovo come il diffondersi della tossicodipendenza giovanile.
Molti SerT si sono organizzati fin dall’inizio in un’ottica internisticofarmacologica, privilegiando pertanto l’obiettivo della disintossicazione o della stabilizzazione del paziente con farmaci “sostitutivi”, senza porsi il problema della valutazione delle condizioni mentali del soggetto, delle problematiche psicologiche che sostengono il comportamento tossicomanico e quindi, spesso, neppure del differente significato dei modelli di intervento.

Servizi Psichiatrici e SerT
Bisogna riconoscere che le Comunità Terapeutiche hanno di fatto contribuito, spesso prima dei SerT, a darci una lettura delle condizioni mentali del soggetto tossicodipendente, proprio perché potevano osservarne l’evoluzione in condizioni drug-free.
Si potrebbe tracciare una sommaria differenziazione in tre tipologie psicopatologiche dei soggetti che accedono alle Comunità Terapeutiche:

  1. psicopatologia dell’area borderline: soggetti che in C.T. si adattano in tempi brevi e senza troppe difficoltà riescono ad interrompere l’uso di sostanze con rapido miglioramento delle loro condizioni fisiche. Sono soggetti che, in mancanza di interventi psicoterapeutici che permettano una evoluzione psichica, spostano inconsapevolmente la dipendenza dalle sostanze alla C.T. e presentano una elevata percentuale di ricaduta all’uscita dalla C.T. o, in prospettiva, alla separazione da “fine – programma”.
  2. psicopatologia dell’area psicotica: soggetti che, nel primo periodo di residenza in Comunità e in condizioni di astinenza da sostanze psicotrope, presentano uno scompenso psichico con sintomatologia allucinatoria o con elevato rischio suicidiario. Sono soggetti che vengono quasi sempre espulsi dalle Comunità, soprattutto se non possono essere trattati con farmaci neurolettici e/o antidepressivi.
  3. psicopatologia dell’area nevrotica: soggetti che presentano iniziale difficoltà, con progressivo doloroso e partecipato adattamento all’ambiente comunitario. Dimostrano capacità di cambiare “apprendendo dall’esperienza”. Sono soggetti a prognosi favorevole.

Esiste già una variegata letteratura relativa ai disturbi di personalità che sostengono il manifestarsi di una sintomatologia tossicomanica. Credo, inoltre, che nessuno psichiatra in buona fede possa non riconoscere la stretta affinità nei presupposti psicopatologici di un paziente “psichiatrico” e di un paziente tossicodipendente. Eppure moltissime sono state per anni, e spesso tuttora persistono, le resistenze degli psichiatri che lavorano nelle istituzioni psichiatriche a riconoscere la propria competenza di fronte a pazienti tossicodipendenti.
A mio avviso sono preoccupazioni “organizzative” quelle che giustificano le resistenze dei colleghi della psichiatria: tale preoccupazione “realistica” potrebbe essere esplicitata più o meno così: “ se riconosciamo la componente psichiatrica della tossicodipendenza, le nostre strutture diventano ingestibili”.
Un’occasione come questa, che coinvolge psichiatri dei SerT e dei Servizi Psichiatrici, deve essere pensata come una sede importante per avviare un confronto scientifico, libero da deviazioni opportunistiche, per comprendere quali siano i punti di accordo e quali di disaccordo sulla gestione clinica dei rispettivi pazienti.
L’ assenza di esponenti delle istituzioni psichiatriche nel dibattito sulla tossicodipendenza ha fatto sì che, negli ultimi vent’anni e più, si siano strutturate due modalità operative che, per certi aspetti, appaiono poggiarsi su presupposti opposti:

  • da un lato, una rigida ideologia “antimanicomiale” ha indotto a perseguire l’obiettivo di ridurre il più possibile la degenza ospedaliera, o l’accoglienza in strutture residenziali, del paziente psichiatrico;
  • dall’altro, si è diffusa 1’ enfatizzazione dell’importanza di prolungati programmi comunitari, lontani dal contesto familiare e sociale d’origine, per i soggetti tossicodipendenti.

Sembra arrivato finalmente il momento adatto per riuscire ad avviare un serio confronto sulle origini di questa dicotomia, e per formulare delle ipotesi cliniche circa la giustificata confenna ditale dicotomia, o la necessità di modificarla. E un dibattito epistemologico quello che urge avviare; dobbiamo vedere se troviamo un’intesa sui criteri della valutazione, dell’ intervento clinico/terapeutico, della organizzazione dei Servizi, della gestione della cronicità (dove più evidente appare l’affinità delle problematiche).

Imparare dall’esperienza: dietro la tossicodipendenza
Gli operatori dei SerT hanno imparato con la propria esperienza a scoprire pian piano le dinamiche psichiche e la patologia psichiatrica, più o meno strutturata in sintomatologia specifica o in disturbi di personalità, che si nascondono dietro il comportamento tossicomanico.
In maniera schematica vorrei riassumere qual’é il quadro psicodinamico che nella maggior parte dei casi si nasconde dietro il sintomo della tossicodipendenza, secondo quanto emerge dalla letteratura specialistica e viene confermato dalla nostra esperienza psicoterapeutica pluriennale.
Prima di inoltrarci in un approfondimento delle origini psichiche della tossicodipendenza e, di conseguenza, capire quali interventi siano più appropriati, dobbiamo convenire su una prima necessaria distinzione tra:

  • cause recenti o occasionali che inducono una persona all’uso di sostanze psicotrope: per molti anni sono state le uniche ad essere prese in considerazione, riducendo di conseguenza la tossicodipendenza a un disturbo del comportamento da affrontare unicamente con farmaci per la disassuefazione, da un lato, e con interventi neducativi dall’altro;
  • cause predisponenti, la cui origine è da ricercare nelle relazioni oggettuali delle prime fasi dello sviluppo infantile e che giustificano attualmente l’enfasi dell’espressione “Doppia Diagnosi”.

Molti autori, che hanno affrontato la questione in termini psicodinamici, convengono che la causa predisponente di maggiore significato consiste nell’essere rimasti psichicamente ancorati a quella fase dello sviluppo infantile in cui si articola il processo di “individuazione- differenziazione”, cioè nella fase in cui, tra i 6 e i 18 mesi, il bambino comincia a percepire se stesso, differenziandosi dalla madre, punto di riferimento per il suo equilibrio emozionale. La matrice psicopatologica, nella maggior parte dei casi di tossicodipendenza, ha le sue origini in quella fase dello sviluppo da cui prende origine la variegata sintomatologia dell’area borderline.

Il bambino de-negato
Il futuro tossicodipendente é spesso un bambino “de-negato”: con tale definizione Perrella descrive un bambino che viene investito di un amore narcisistico da parte di uno o di entrambi i genitori che usano inconsapevolmente il bambino per compensare le proprie frustrazioni, trattandolo come una parte di sé a cui non si può rinunciare. In questo modo il bambino si ritrova nella confusiva situazione di percepire di avere diritto a vivere solo nella misura in cui assolve al compito di garantire l’equilibrio psichico del genitore. Trovandosi impigliato subdolamente nella problematica di un genitore “dipendente dal proprio figlio”, il bambino si trova ad affrontare una serie di conseguenze che segneranno il suo successivo sviluppo psico-emotivo.
Sinteticamente vorrei elencare i punti salienti che caratterizzano la condizione mentale del bambino de-negato:

  • non viene aiutato in quel processo di individuazione-differenziazione indispensabile alla sua crescita;
  • non viene riconosciuto nella sua individualità (negazione): gli viene negato il diritto a un’esistenza autonoma;
  • non può riconoscere il sentimento della rabbia per la violenza subdola di cui é oggetto, essendo una violenza espressione di troppo amore;
  • rimane impigliato nella ragnatela dell’amore ricevuto e da corrispondere, senza potersi appigliare al fondamentale aiuto del sentimento di odio che, nella norma, permette di prendere le distanze dal troppo amore che intrappola nella dipendenza.

Il meccanismo di difesa tipico della condizione mentale di dipendenza a buona ragione può essere definito “de-negazione”: cioé negazione di essere stati oggetto di negazione per troppo amore. Il meccanismo di negazione della negazione sarà alla base di quella specificità del soggetto tossicodipendente che nega continuamente la verità, i suoi comportamenti, i suoi sentimenti, il suo stesso sintomo: da tale meccanismo di difesa dalla propria rabbia inconscia deriva la peculiare “falsità” che rende i tossicodipendenti spesso così “odiosi” e infidi, “moralmente” deprecabili.

Conclusioni
Da questa sommaria descrizione delle dinamiche psichiche che sottendono allo sviluppo di una personalità dipendente, possiamo più facilmente comprendere le dinamiche controtransferali che si mettono in moto di fronte a un paziente tossicodipendente. Abbiamo assistito infatti allo svilupparsi di due reazioni opposte, e forse complementari, che potremmo così schematizzare:
– controtransfert “salvifico”, che ha determinato negli anni ‘80 il moltiplicarsi di strutture comunitarie pronte ad accogliere i tossicodipendenti con il messaggio del “io ti salverò”;
– controtransfert negativo, determinato dall’aspetto infido e manipolatore della personalità tossicomanica e che forse ha condizionato anche il rifiuto delle istituzioni psichiatriche a farsene carico.
Concludiamo con l’auspicio che operatori dei SerT, delle Comunità Terapeutiche e delle Psichìatrie possano finalmente incontrarsi per nflettere insieme sul vissuto controtransferale degli operatori e per poter comprendere meglio gli aspetti psicopatologici della tossicodipendenza.

A. Lo Russo (Dipartimento delle Dipendenze – Venezia)

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