+39 0832 601223 info@artedo.it
DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Problemi d’integrazione tra ruoli professionali, équipe e sezioni: riflessioni

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Problemi d’integrazione tra ruoli professionali, équipe e sezioni: riflessioni

di A. Orsenigo (Studio APS – Milano)

Premessa: la prospettiva di riflessione

Le questioni, le osservazioni e le riflessioni che possono essere sviluppate attorno al tema dell’integrazione tra professioni, gruppi di lavoro e Servizi sono assai ampie. In questo ridotto spazio di poche pagine mi limiterò a proporre alcuni spunti, delle suggestioni dal punto di vista particolare di chi, assieme al gruppo professionale di cui è parte, realizza interventi d’accompagnamento, formazione, riorganizzazione e progettazione di consistente durata ed impegno. Si tratta della prospettiva di chi, pur dedicando da anni una quota significativa dell’impegno lavorativo nel settore delle tossicodipendenze e della salute mentale, non lavora continuativamente nei SerT o nei DSM.

Per scelta professionale cerco, infatti, d’arricchire la competenza misurandomi con problemi di differenti tipi d’organizzazione, in contesti diversi: ospedali, comuni, regioni, il sistema giudiziario, sistemi di Servizi privati e di cooperative, reticoli d’istituzioni, aziende private. Si tratta d’esperienze in cui, con elevata frequenza, uno dei fuochi dell’intervento è quello dell’integrazione – interna all’organizzazione e con il sistema di Servizi esterni – dei processi che la caratterizzano, delle diverse forme che assume, dei costi e dei benefici che essa comporta. Una serie d’elementi cruciali sono assolutamente ricorrenti, mentre altri segnano le specificità dei differenti contesti lavorativi.
L’integrazione è, in effetti, un problema che attraversa ogni ambito della vita organizzativa, sociale ed individuale. Dalla mia esperienza ho tratto l’impressione di un oscillare, spesso ambiguo, tra il dividere ed il collegare. Da un lato, sembra si voglia tenere distante, scindere parti dell’organizzazione, del sistema sociale, della nostra vita e dei nostri stessi pensieri. Dall’altro, si vorrebbe collegare consensualmente o forzosamente parti del mondo e di noi stessi che sembra proprio insieme non vogliano stare. Le nostre organizzazioni e la nostra vita mi sembrano spesso una collezione di desideri, sogni, necessità, sforzi, successi e fallimenti nel cercare di separare e nel tentare, per contro, di collegare, integrare.
Vorrei sottolineare come il nostro stesso sentire, vedere, pensare è un continuo processo di distinzione ed integrazione. Dobbiamo distinguere sensazioni, emozioni, riflessioni. Dobbiamo separare rumori da parole, figure da sfondi. Ma dobbiamo anche continuamente organizzare, collegare un insieme spesso caotico di segnali, comunicazioni, episodi. Questo continuo lavorìo sociale ed individuale, di divisione ed integrazione, ci porta a costruire il senso di ciò che avviene attorno a noi ed a noi stessi, nei contesti di lavoro e nel resto della nostra vita. E la nostra capacità — nostra nel senso di sociale ed individuale — d’esercitare questa funzione che ci permette di conservare una certa salute mentale, di poter vivere integrando sofferenze e gioie senza dover dipendere coattivamente da altri o da altro. In questo senso penso che le capacità di distinguere ed integrare dei SerT e dei DSM abbiano una specifica e critica importanza. A loro è richiesto, diversamente dalla generalità dei Servizi, di aver cura di quanti — individui e sistemi — manifestano più acute e croniche difficoltà nel mettere in campo efficaci e socialmente condivisi sistemi di differenziazione ed integrazione. E, per di più, la loro cura è spesso, specificatamente rivolta a migliorare le capacità d’integrare dei loro clienti.
Vorrei richiamare l’attenzione del lettore anche su un’ultima premessa che caratterizza il mio punto di vista e che avrò modo di riprendere successivamente. Gli esseri umani — e non solo quelli — hanno dovuto sempre trovare forme d’integrazione. Queste forme d’integrazione sono assai variegate e, nonostante si tenda a dare una valutazione in sé positiva alla cosa, alcune di queste appaiono ai nostri occhi come primitive, disdicevoli o negative. Ho, invece, l’impressione che se ne abbia diffusamente una visione riduttiva ed idealizzata. L’integrazione in sé non è né buona, né necessaria. Non possiamo, infatti, dimenticare che forme di società fortemente integrata sono state quella indiana per caste o quella romana con nobili, liberi e schiavi. Forme d’organizzazione del lavoro basate sulla schiavitù, sui servi della gleba erano fortemente integrate eppure risultano per noi generalmente vergognose. Eppure quelle società e la costruzione delle piramidi o delle opere classiche continuano ad affascinarci. Le forme stesse dell’organizzazione del lavoro fordista, della catena di montaggio di chapliniana memoria, che sono state capaci d’integrare in modo estremamente efficace soggetti tanto differenti e con scarse competenze, sono oggi diffusamente criticate, anche da imprenditori e manager, per la loro rigidità, per i rapportj di dipendenza che strutturano. Si cercano nuove forme d’integrazione più flessibile, a legami più deboli. Vale dunque la pena d’integrarsi ed in quale forma?

Contestualizzare per comprendere le difficoltà
I processi d’integrazione non si sviluppano nel vuoto, al di fuori della storia, ma in contesti mutevoli e specifici. Una riflessione sui problemi d’integrazione deve quindi partire da una rappresentazione dell’ambiente in cui si sviluppano.
La nostra società è caratterizzata da situazioni complesse, ambigue, contraddittorie. Ci muoviamo in un contesto decisamente poco chiaro. Non si è in grado di prevedere cosa accadrà nei prossimi anni o nemmeno mesi. La nostra è diventata una società più aperta: una serie di vincoli e costrizioni sono saltate. Opportunità e rischi sembrano cresciuti. I confini tra organizzazioni, stati, sistemi sono diventati più incerti e permeabili. Messaggi contraddittori sono rivolti ai cittadini: essere più autonomi, ma anche essere più disciplinati. Essere indipendenti, ma fedeli. E’ alimentata l’idea della bontà dell’individualismo e, nello stesso tempo, si fa appello alla necessità di forme d’integrazione sempre più complesse ed elastiche, che lo Stato non è più in grado di garantire. Sembra che sempre meno si possa far conto su sistemi pubblici di protezione, costosi, ma contenitivi. La flessibilità di cui tutti parlano ne è un evidente elemento. Le organizzazioni sembrano alla ricerca d’individui che più che dotati di saperi solidi e definitivi, siano disponibili ad una continua ricerca, ad un inesauribile lavoro d’integrazione di sempre nuove conoscenze, di differenti ed originali punti di vista. In modo sempre più evidente appare come l’integrazione non sia solo un problema organizzativo o sociale, ma anche mentale. Parte inscindibile della professionalità, a mio giudizio, in questo mondo complesso, confuso e contraddittorio, è diventata la capacità di far fronte ai problemi d’integrazione su più livelli.
Le organizzazioni sanitarie, particolarmente, sembrano vivere in una fase d’accentuata turbolenza e confusione. Logiche contraddittorie sembrano essere propugnate senza che appaia un investimento per la loro integrazione. Il mandato istituzionale dei Servizi Sanitari sembra assai poco chiaro: tutela generalizzata della salute, tutela degli obiettivi di budget, profitto, accrescimento dell’offerta, valore economico, valore sanitario? Teorie dichiarate relative al governo di queste organizzazioni, appaiono in contrasto con le teorie in uso, rilevabili nella prassi quotidiana.
Nello specifico delle tossicodipendenze gli operatori si trovano ad agire nell’ ambito d’indicazioni spesso contraddittorie. I tossicodipendenti vanno visti come malati o come viziosi? E questo un settore in cui smobilitare gli investimenti, perché altri se ne occupino, ad esempio il privato? Primari dei SerT segnalano richieste di Direttori Sanitari a ridurre il numero di soggetti in carico, mentre nel contempo la quantità dei cittadini in carico è utilizzata come indice per attribuire risorse. Altri sono pubblicamente ripresi perché gli invii in comunità di tossicodipendenti sono stati ridotti, mentre nel contempo è loro chiesto di tagliare i budget per gli inserimenti in comunità.
Relativamente al raccordo coi DSM il mandato appare decisamente nebuloso. E possibile raccogliere discorsi e programmi di vario genere ed orientamento. Tanto che risulta assai difficile dire se l’integrazione sia un mandato per il S.S.N. a livello nazionale, oppure se sia una scelta locale. Ma risulta ai responsabili poco chiaro se un’opzione nella direzione dell’integrazione possa essere intesa come positiva o negativa. E quale tipo d’integrazione poi?
Ne deriva un diffuso disorientamento nei Servizi ed una mancanza di chiarezza sul senso e le priorità d’investimenti. Ciò alimenta un ripiegamento in visioni localistiche od individualistiche. Oppure in visioni polarizzate ed assolute, rigide ed ideologiche posizioni difensive che appaiono uno sforzo per uscire dall’incertezza, seppure con una chiarezza fittizia. Ciò spinge a rappresentarsi la questione in termini di opposti: giusto/sbagliato, bene/male, amicilnemici. “L’integrazione col DSM è giusta”. “L’integrazione col SerT è da evitare assolutamente”. “Quelli sono nemici, ma per fortuna tra loro ci sono amici”. “Sono per l’integrazione, a patto che li mettano tutti sotto di me!”.
Società e contesti organìzzativi alimentano, spesso inconsapevolmente, posizioni che rendono assai difficile l’integrazione ai vari livelli. Così, l’individualismo narcisistico, fortemente alimentato nella nostra cultura e che trova un fertile terreno nella logica libero professionale assai diffusa nella sanità, certo non alimenta forme evolute di collaborazione. Esso spinge piuttosto all’isolamento o ad una competizione escludente in cui l’altro è visto come avversario da sconfiggere, come elemento funzionale all’implementazione dell’immagine di sé. Il grande interesse per il proprio punto di vista, il proprio progetto di lavoro, mette del tutto in ombra quelli degli altri. Alimenta soliloqui invece che dialoghi. Scissioni piuttosto che integrazioni.
La visione economicistica della vita lavorativa, che pure è alimentata in questi anni, porta a credere che tutto sia riducibile, valutabile attraverso una visione monoculare, aritmetico-ragionieristica della vita organizzativa. L’integrazione è allora presa in considerazione solo se funzionale a immediati riconoscimenti economici. Essa tende a rappresentare l’altra parte in una visione strumentale, funzionale al proprio profitto. Che vantaggio economico ho nell’integrarmi col DSM? I costi sono visti esclusivamente e riduttivamente in termini economici. Un terzo elemento che osservo diffusamente, in grado di influenzare negativamente gli investimenti in termini d’integrazione, consiste nella visione negativa, persecutoria dei problemi. I diversi attori organizzativi vogliono evitarli, piuttosto che avvicinarsi per condividerli. Ciò porta ad evitare i contatti con chi è rappresentato come portatore dì problemi. Perché quindi integrarsi con un Servizio che è fonte potenziale o certa di nuovi problemi? In questa prospettiva vale la pena di collegarsi maggiormente solo se l’altro — DSM, piuttosto che SerT, lo psichiatra, piuttosto che l’assistente sociale — rappresenta una soluzione di problemi. Non è sentito, o è messo del tutto in ombra, il piacere del condividere il lavoro sulle difficoltà, attorno a interrogativi. Si può facilmente immaginare quale integrazione alimenti un Direttore Generale che ostenta, come m’è capitato di osservare, sulla sua scrivania e rivolto all’interlocutore un quadretto con l’interrogativo: “Sei venuto a portare problemi o soluzioni?”
Una quarta diffusa posizione che caratterizza di questi tempi la vita organizzativa di molti Servizi è il ritiro sfiduciato, la demotivazione, la perdita di senso nell’investimento lavorativo. In queste condizioni appare più difficile, per molti versi, lavorare per sviluppare integrazione. Infatti, il ritiro alimenta, a sua volta, solitudine, delega ed un consenso molle e lamentoso. Sempre meno ci si interessa alle sorti complessive del Servizio, si pensa al proprio orticello, si delega l’autorità a prendere iniziative relative all’integrazione, aumentandone così il narcisismo, l’ansia e l’inevitabile inadeguatezza, data la complessità della situazione. Ma non solo, in termini sempre più generalizzati, gli operatori finiscono per accondiscendere senza energia alle decisioni nel mentre manifestano la loro insoddisfazione con un diffuso lamentarsi deresponsabilizzato. In effetti, le esperienze lavorative degli operatori, e quelle ripetutamente richiamate dai responsabili ai diversi livelli, sembrano punteggiate da faticosi, spesso frustranti, tentativi d’integrazione con altri Servizi più che da piacevoli esperienze di coordinamento.
Da un lato l’integrazione appare, nelle dichiarazioni, connotata diffusamente come cosa in sé positiva. Mentre nella prassi e nei racconti viene frequentemente rappresentata come un rischio, se non come una minaccia. Se poi, all’interno degli stessi singoli DSM o SerT, l’integrazione non è sperimentata come positiva, è ben facile che si tenda a proiettare la difficoltà all’esterno, rappresentandosi allo stesso modo l’integrazione con SerT o DSM. In effetti, frammentazioni, isolamenti, costi elevati già sperimentali non alimentano fantasie e progettazioni verso integrazioni generative.
Un ulteriore elemento di contesto che caratterizza la situazione rendendola difficile e sfidante è che questa dovrebbe realizzarsi con soggetti — i cittadinilclienti, i sistemi sociali — che manifestano specifiche, accentuate ed anche patologiche difficoltà d’integrazione. Questi riversano, riproducono, proiettano nelle relazioni con i Servizi queste loro difficoltà, accentuando quelle di ogni organizzazione e rendendo peraltro più urgente l’azione integrativa. In più, l’oggetto stesso dell’integrazione — il problema del trattamento della comorbilità — ha confini poco chiari e definiti, ha dimensioni nebulose, se non ambigue. Ciò certo non facilita processi d’integrazione. Cosa ben diversa sarebbe il realizzare un processo d’integrazione tra due organizzazioni chiamate a costruire un ben definito oggetto — ad esempio una sedia — o a trattare un ben definito problema – ad esempio il trattamento di un’appendicite acuta – con clienti ben integrati ed evoluti.

Perché l’integrazione può essere utile
L’integrazione ai vari livelli nel settore della comorbilità è sostenuta da differenti necessità. Innanzitutto gli individui, le singole professioni, le équipes ed i Servizi non sono onnipotenti. I limiti che caratterizzano questi diversi soggetti rendono necessaria la collaborazione con altri attori sociali per progettare e realizzare interventi adeguati. Se fossero in grado di risolvere autonomamente i problemi connessi alla comorbilità, non sarebbe allora necessaria l’integrazione.
Ogni soggetto individuale o collettivo costruisce nel tempo consolidate e relativamente statiche modalità di conoscere ed agire. La “realtà” tende ad essere vista in modo stereotipato da parte delle singole professioni e organizzazioni. Si sviluppano così delle routine cognitive ed operative. Per far fronte alla complessità ed ambiguità che caratterizzano i problemi della comorbilità, sono richieste capacità di costruire rappresentazioni dei problemi, sviluppare progetti e realizzare azioni più ricche ed innovative. C’è bisogno di capacità d’inventare, non solo di ripetere, di riapplicare un sapere consolidato. E di fondamentale importanza, in simili situazioni, una capacità di vedere, rappresentarsi diversamente le situazioni, i problemi. I processi d’integrazione, mettendo a contatto con le differenze, favoriscono la messa in discussione delle routine, aprono alla diversità, favoriscono la messa in discussione di modi di rappresentarsi la realtà e di agire di conseguenza. Possono alimentare le curiosità e le trasgressioni.
L’integrazione è anche l’occasione per costruire un contenitore sufficientemente buono – non eccellente per carità – per soggetti che si debbono misurare, come clienti ed operatori, con la complessità ed ambiguità della comorbilità. Piuttosto che una serie di soggetti e conteniton frammentati, che si fanno portatori di visioni di rappresentazioni dei problemi e di strategie spezzettate, si può così costruire un contenitore, un’organizzazione, forse temporanea, che si prenda cura di questioni, sofferenze e speranze.
Che contenitore mettiamo in campo con le nostre professionalità, équipes e Servizi?

Perché l’integrazione non è necessariamente utile?
L’integrazione può essere certamente generativa. Può produrre attraverso l’incontro di diversità qualcosa di nuovo, anche d’imprevisto e forse di trasgressivo. Essa può generare valore aggiunto in termini d’erogazione di servizi più evoluti ed apprezzati, sviluppo di conoscenze, coordinamento tra Servizi.
L’integrazione può però anche essere distruttiva, mortifera. Può essere impiegata per distruggere valore, capacità delle parti. In questi casi si osserva come una professione odun Servizio siano orientati a sotto- mettere o parassitare l’altra parte. E il caso in cui si mira all’ integrazione, ad esempio con un altro gruppo professionale od équipe, per affermare la superiorità dei propri quadri di riferimento. L’integrazione è allora intesa quasi come sinonimo di gerarchizzazione del sapere. L’ assistente sociale sarà ben integrata se ben subordinata allo psicologo od allo psichiatra. In questa direzione sembrano anche andare i processi d’integrazione tra Servizi quando, ad esempio, un DSM manifesta interesse per l’integrazione con un SerT per colonizzarlo, per utilizzarne le risorse indirizzandole secondo un progetto proprio e non sviluppato in una prospettiva dialogica. Se una delle parti si rappresenta il rapporto in termini parassitari, si costruiscono delle premesse per un’integra zione distruttiva, assolutamente poco o nulla generativa, almeno per l’altro.
L’integrazione, anche quando ha potenzialmente elementi generativi, è anche una minaccia alle difese costruite faticosamente da ciascun attore individuale e collettivo. Ciascun gruppo ha sviluppato, come sopra accennavo, modi di vedere ed agire stabili, divisioni del lavoro, rapporti gerarchici, che, per quanto imperfetti, offrono una mappa sufficientemente stabile, una cornice entro cui muoversi. Si tratta d’elementi che definiscono, spesso inconsapevolmente, il senso, il valore, gli orientamenti nel lavoro, ma anche cosa sia una patologia. Una delle funzioni fondamentali di un’organizzazione è di cercare di costruire un legame tra episodi, segni, fatti, dando a ciò un senso. L’organizzazione cerca di produrre ordine in ciò che di per sé potrebbe essere solo caotico, angosciosamente frammentato. Ciò dovrebbe permettere di dare un senso alla sofferenza, a comportamenti individuali e sociali, all’uso di sostanze proibite e certamente dannose, a pensieri, comportamenti, emozioni angosciosi, altrimenti definiti come insensati. Così potranno essere rappresentati, secondo i punti di vista, come immorali, patologici, asociali, folli, criminali, scandalosi Il professionista dovrebbe essere in grado di vedere in termini più ricchi ed articolati del semplice cittadino. Ma anche il più preparato professionista, la più ricca organizzazione vedono in termini limitati, necessariamente parziali, le situazioni. Nella mia esperienza di costruzione di integrazioni tra Servizi, come DSM e SerT, è stato assolutamente interessante rilevare delle definizioni ampiamente distanti su cosa fosse un tossicodipendente tra operatori di questi Servizì. Così è stato possibile osservare come, in assenza di specifiche competenze nel settore delle tossicodipendenze, gli operatori del DSM cercassero a volte, per comprendere questi specifici problemi, di ricondurli all’interno di quadri concettuali sperimentati nella psichiatria o applicassero quadri di lettura non professionali. Abbondano in tal senso stereotipi e luoghi comuni. Illuminante in tal senso l’affermazione di uno psichiatra a fronte delle difficoltà nel formulare una diagnosi soddisfacente per un soggetto tossicodipendente con evidenti disturbi psichiatrici: “Il quadro clinico è inquinato dalla tossicodipendenza; come posso fare una diagnosi psichiatrica?”. oppure un’altra psichiatra di un CSM che affermava: “Fino a che F.C. si fa, è evidente che non si possa fare una diagnosi psichiatrica”. Sono parole che ben evidenziano come, a fronte di mappe cognitive date e in cui si ha fiducia, il dato della tossicodipendenza possa essere inteso come semplice “rumore”, elemento che impedisce di capire e non come informazione ulteriore, se affrontato in una prospettiva monoculare.
Penso allora che serva riconoscere i costi, anche emotivi, dell’integrazione per poterla sviluppare. Il valore che può generare non è scindibile dai costi che essa comporta, quindi dai rischi e dalle difficoltà ad assumerli.

Piste per sviluppare un’integrazione generativa
Nell’esperienza che abbiamo maturato nello Studio APS, abbiamo potuto osservare come spinte di tipo economicistico/mercantile, centrate sull’idea che compensi, premi e disincentivi economici siano strumenti adeguati a realizzare integrazioni tra professioni, équipe e Servizi, non siano sufficienti ad alimentare processi d’integrazione generativi e non solo strumentali. Se il motore risulta prevalentemente di tipo monetario il personale viene orientato ad ottenere il massimo vantaggio immediato col minor costo. L’obiettivo diventa così, spesso anche esplicitamente, quello del conseguimento del guadagno economico e non quello dell’erogazione di un servizio integrato orientato al cliente. Il senso che guida l’integrazione, se meramente economico, è troppo debole od esclusivamente strumentale.
Non sono nemmeno sufficienti ed efficaci interventi di tipo prescrittivo, centrati sul comando, sulla definizione di protocolli rigidi, in cui le varie parti sono chiamate ad adempiere a procedure standardizzate. Ciò perché si ha a che fare con situazioni, oggetti, problemi fluidi, dai confini incerti, che non richiedono tanto fedeli esecutori, ma soggetti capaci di un pensiero specifico per le diverse situazioni con cui sono chiamati a misurarsi. Non sono efficaci, in queste situazioni, protocolli di tipo meccanicistico in cui si prescriva con precisione cosa e chi deve fare specifiche operazioni, ben definite e quindi controllabili. Non sono efficaci integrazioni basate sulla precisa e rigida definizione dei confini di competenza ed operativi tra DSM e SerT, o tra psichiatri e psicologi, tra medici e infermieri. Serve piuttosto la capacità di costruire luoghi che aiutino gli operatori, i gruppi ed i Servizi a dialogare, a pensare in modo generativo. Spazi in cui sia alimentata, suscitata la curiosità, il confronto, la ricerca attorno ad oggetti di lavoro (i problemi da trattare) ambigui, dai confini sfumati. Serve capacità di pensiero, di riflessione sulle questioni che vengono poste. Sono queste condizioni che motivano ad investire per erogare servizi di valore, integrandosi con altri soggetti.
Serve dunque assumere una posizione clinica, nel senso letterale del termine: di vicinanza, dialogo, ricerca “con” e non “su”, in cui si abbia cura dei problemi e dei clienti. Purtroppo, nonostante ci si trovi in un ambiente sanitario, una prospettiva clinica fatica a trovare spazio. Come sopra accennavo sembrano prevalere logiche di natura differente, ad esempio quelle d’ordine economicistico od una visione persecutoria dei problemi. La costruzione di processi d’integrazione tra DSM e SerT può costituire un’occasione interessante per ravvivare l’interesse clinico nelle équipes. Si tratta di coltivare uno stile di lavoro in cui soggetti con competenze differenti si “mettono al letto del malato” per dialogare con lui e tra loro alla ricerca dei problemi, del senso di ciò che viene raccontato od accade. Le esperienze degli uni e degli altri, in questa prospettiva clinica, sono poste in dialogo. Gli interventi sono costruiti in un’ottica di ricerca. Questa prospettiva clinica può essere utilmente assunta sìa neì confrontì dei tossicodipendenti, sia nei confronti degli altri operatori, sia nei confronti delle équipe chiamate ad integrarsi. Si tratta di un approccio differente da quello tecnico o tecnicistico, che spesso viene confuso con il clinico. La logica di tipo tecnico, assai diffusa ed idealizzata nella nostra società, orienta a cercare nella memoria individuale od in quella collettiva le soluzioni esatte a problemi predefiniti e precisi. Si tratta di un prezioso sapere accumulato, che richiede capacità di riconoscimento (del problema) ed applicative (della soluzione). Questa prospettiva alimenta la convinzione che ogni problema possa essere risolto. La memoria e non l’intelligenza, la capacità di pensare, diventa la base della competenza. Succede così che ciascuno, possedendo un determinato numero di soluzioni, cerca — inconsapevolmente – di trovare i problemi adeguati. Quanto più un professionista, un’équipe ha sperimentato dei successi praticando determinate soluzioni, tanto più tenderà a ripercorrerle e quindi a cercare di trovare i problemi che permettono di avere successo. E un approccio che non alimenta l’interesse per processi d’integrazione generativa. Al limite può favorire l’acquisto di soluzioni e procedure, ma non 1’ interesse per uno scambio clinico.
Una delle piste che propongo è orientata a sviluppare una rappresentazione dei problemi non persecutoria, ma come oggetto di ricerca clinica, di sviluppo professionale. Per il “tecnico” un problema senza soluzione o non è un problema o è il segno persecutorio della propria inadeguatezza. I problemi possono essere interessanti e sfidanti. Possono alimentare l’interesse per l’integrazione con l’altro. A condizione che si assuma, appunto, una prospettiva di ricerca e che non sì pensi che tutti i problemi possano o debbano essere risolti (spesso il prodotto consiste in una loro migliore gestione). Una visione non persecutoria dei problemi relativi alla comorbilità può alimentare l’interesse all’in tegrazione tra prospettive differenti, anche perché può essere vista come l’occasione per costruire nuovi problemi, ridisegnarli, invece che ostinarsi in una definizione che ci rende impotenti. La nostra impotenza è spesso legata ad una definizione delle questioni che ci ingabbia. Più volte ho assistito a scontri attorno al problema: “Ma questo signore era agli esordi un malato mentale od un tossicodipendente?”. Oppure attorno alla questione di chi definiva tossicodipendente un soggetto. L’integrazione con altri può essere utilizzata come occasione per riformulare i problemi e diventare quindi più capaci di trattarli.
Potrà forse apparire banale, ma uno degli elementi critici su cui far leva per costruire un’integrazione costruttiva tra SerT e DSM consiste nell’investimento sulla costruzione di un senso sufficientemente con- diviso dell’agire coordinato tra i due Servizi e tra gli operatori che li compongono. Nel campo della comorbilità e nelle condizioni generali della sanità sono d’importanza sempre più critica gli interventi orientati a ridurre la confusione in cui gli operatori debbono pensare ed agire. Qual è il senso del lavorare assieme? Perché dovremmo collaborare?A quali finalità risponde l’investimento in questa direzione di risorse, tempo, affettì e pensìeri? Il fornire delle risposte convincentì, ed ancor meglio il costruire assieme un senso sufficientemente condiviso tra Servizi e clienti, sono dei potenti collanti organizzativi. L’aver lavorato assieme per dare senso alla collaborazione mette alla prova i differenti punti di vista, gli stereotipi, genera interrogativi e sollecita a trovare risposte condivise. E evidente che per questa via propongo una pista assai diversa dall’integrazione basata sul rispetto di norme e procedure (che pure possono avere una loro utilità). L’ipotesi, che ho coi miei colleghi più volte verificato positivamente, è che dare spazio, sollecitare interrogativi sul perché valga la pena avviare e gestire processi d’integrazione, per cercare assieme delle risposte a interrogativi complessi, sia un interessante ed efficace itinerario per alimentare il coordinamento e rafforzano. L’ arricchimento che può essere generato in un processo di questo tipo, porta anche ad uno sviluppo interno ai singoli Servizi. Per questa via sono sollecitati a rivedere e ripensare il senso delle loro routine cognitive ed operative. La necessità di esplicitare ad altri il senso, le logiche che sottendono le proprie azionì, sollecita operatori ed équipes a chiarificare le proprie posizioni, mette in luce la relatività delle visioni. Lo sviluppare assieme il senso dell’integrazione, ed ancor prima quello del trattamento, aiuta a contestualizzare problemi ed obiettivi. Un investimento in termini d’integrazione tra due servizi come DSM e SerT, non ha un senso in sé, ma muta a seconda dei contesti geografici, temporali e culturali. D’altro canto un’integra zione che non ha bisogno di senso, che va fatta perché semplicemente prescritta da protocolli, da una razionalità strumentale, può ben essere definita come “insensata”.
Accanto ad una ricerca sul senso, è uno strumento di grande importanza per sviluppare integrazione la costruzione di una rappresentazione sufficientemente condivisa dell’oggetto di lavoro. In alcuni contesti lavorativi risulta chiaro ed esplicito quale sia l’oggetto su cui i membri dell’organizzazione sono chiamati ad intervenire per modificarlo: tubi da piegare e saldare, oppure parti di plastica e metallo da comporre secondo un disegno, ingredienti da cucinare per preparare uno stufato,… In diverse organizzazioni che producono servizi, ed in particolare nel settore della comorbilità, l’individuazione dell’oggetto di lavoro è cosa complessa, interessante, ma spesso lasciata in ombra, se non indefinita. Non è così scontato che operatori di un Servizio sappiano dire quale sia il loro oggetto di lavoro. Spesso accade che sia confuso col cliente o paziente. Nell’ipotesi di una collaborazione tra SerT e DSM è d’importanza critica che si sia sviluppato un accordo su ciò che pensiamo di voler trasformare. L’integrazione tra due organizzazioni lavorative ha infatti senso in quanto orientata a trasformare un qualcosa. Questo è per l’appunto l’oggetto di lavoro. Lo definirei quindi come il problema o l’insieme dei problemi che si intende assumere come oggetto di lavoro, per risolverlo o per meglio gestirlo. Qual è, quindi, il problema
— l’oggetto di lavoro — che si vuole trattare, sul quale si vuol lavorare assieme, SerT e DSM? Può essere un problema del tossicodipendente, ma anche un problema di uno dei Servizi. Che, ad esempio, può trovarsi nelle condizioni di non sapere come rispondere ad alcune difficoltà di un cliente. Ancora più interessante è il caso in cui uno dei Servizi abbia dei dubbi, non riesca a configurare o nconfigurare i problemi che il cliente pone o genera. L’oggetto di lavoro può essere allora individuato nelle riconfigurazione, ridefinizione, costruzione congiunte del problema da trattare. Il cercare di definire gli oggetti di lavoro, elementi essenziali nell’integrazione, presenta due benefici. Da un lato, appunto, permette di chiarire su cosa s’intende lavorare insieme. Dall’altro, alimenta un processo di riflessione, interna ai singoli Servizi, di grande aiuto per i soggetti coinvolti, oltre che per l’integrazione stessa. Ancora una pista attraverso la quale è possibile condurre un processo d’integrazione tra SerT e DSM e che, nel contempo, è parte essenziale della stessa integrazione, è costituita dal lavoro volto a costruire rappresentazioni sufficientemente condivise del suo valore. Coordinarsi, collegarsi costa, come abbiamo visto, su più piani. Risulta assai più facile rappresentarsi gli oneri, anche economici, di un processo d’ inte grazione di questo tipo, che il valore aggiunto. Perché i differenti attori organizzativi e sociali possano riconoscere un valore, e quindi l’opportunità d’investire nell’integrazione, è necessario che sia rappresentabile il prodotto e, secondariamente, che se ne riconosca la capacità di risolvere, ridurre, o fornire mezzi per meglio gestire i problemi, oggetto di lavoro. “E attraverso il fatto che si sperimenta questa riduzione o soluzione che i cittadini o le organizzazioni cliente apprezzano, nel senso che danno un prezzo, il prodotto e quindi il servizio.” Il valore dei servizi prodotti non è, in questo caso specifico, un elemento dato, socialmente riconoscìuto. Quindi può non essere letteralmente visto. Richiede d’essere autoriconosciuto dagli operatori stessi, ma perché abbia un valore economico è necessario che sia socialmente riconosciuto. Non è sufficiente che interessi a qualche operatore, è necessario che susciti l’interesse di altri, che altri desiderino quest’integrazione o siano interessati ad investirci perché in grado, a sua volta, di generare valore. Ciò che per una parte dell’organizzazione può essere visto come dotato di valore, per l’altra può essere rappresentato come una perdita di tempo od una minaccia. I primi investiranno, mentre i secondi cercheranno di sottrarsi all’operazione. In sostanza potremmo dire che l’individuazione del valore dell’integrazione sulla comorbilità, in gran parte, consiste in un’operazione di sensemaking. Anche in questo caso l’integrazione passa attraverso la ricerca, la costruzione del valore e nel contempo lo genera. Attraverso l’integrazione di Servizi, professioni ed équipe infatti si genera valore. Si aumenta il capitale sociale dell’organizzazìone. Ossia si arricchisce il sistema di relazioni che sostiene la capacità di lavorare e vivere assieme, di aver fiducia, che rende comprensibili e quindi prevedibili i comportamenti degli altri. Il capitale sociale, come dice Coleman, non è una ricchezza depositata negli individui, né nei mezzi di produzione, ma è intrinseca alla struttura di relazioni tra le persone. E questo un genere di valore particolarmente prezioso in un contesto complesso, caratterizzato da incertezze ed ambiguità, da alti rischi di frammentazione, con richieste crescentì di senso, di flessibilità ed autonomia, che tratta oggetti dai confini scarsamente definiti, come appunto il campo della comorbilità. Il valore dunque, che può essere generato da un processo d’integrazione in queste condizioni, risiede sia nel prodotto (soluzione, evoluzione, differente gestione del problema), che nel processo stesso (sviluppo di capitale sociale).
Per costruire processi d’integrazione, in questo settore ed in queste condizioni, servono responsabili, autorità in grado dì sostenere processi quali quelli che ho sopra tratteggiato. Capaci quindi di costruire le gami, senso, interesse per affrontare assieme i rischi della ricerca e della novità. Sono di scarsa o nulla utilità, quando non decisamente distruttivi, soggetti che comandano o che si sottraggono a queste funzioni imprenditive.

Conclusioni
In queste pagine ho proposto una serie di riflessioni sull’opportunità e le difficoltà del costruire un processo d’integrazione a più livelli: tra ruoli professionali, équipe e Servizi che operano nell’area, dai confini assai sfumati, della comorbilità. Ho anche cercato di mettere in luce delle possibili piste per svilupparla.
Di fronte alla fatica ed alle incertezze che s’incontrano nella costruzione di processi d’integrazione evolutivi tra SerT e DSM, ci può consolare il riflettere sul fatto che quando sappiamo bene cosa fare stiamo applicando protocolli, modelli, programmi e non pensiamo. Questo, invece, è un campo in cui serve pensare, quindi accettare di misurarsi con l’incertezza.

Leave a comment

Commenta

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.

SCARICA LA NUOVA
APP DEL DOCENTE

FORMAZIONE ACCREDITATA
A PORTATA DI CLICKApp del DocenteDisponibile gratuitamente
per iOS ed Android

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo:

Utilizzando il sito, accetti l'utilizzo dei cookie da parte nostra. maggiori informazioni

Questo sito utilizza i cookie per fornire la migliore esperienza di navigazione possibile. Continuando a utilizzare questo sito senza modificare le impostazioni dei cookie o cliccando su "Accetta" permetti il loro utilizzo.

Chiudi