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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Limiti e prospettive degli strumenti diagnostici nella clinica della Doppia Diagnosi

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Limiti e prospettive degli strumenti diagnostici nella clinica della Doppia Diagnosi

di R. Scioli, G. Carrà, F. Dal Canton, L. Restani, F. Barale (Dipartimento SSAPP – Sezione di Psichiatria, Università di Pavia Aziehda Ospedaliera della Provincia di Pavia)

Il modello metodologico utilizzato per giungere alla diagnosi in medicina, per cui, dai segni patognomonici, si deduce l’esistenza di casi concreti, mal si adatta alla psichiatria, anzitutto perché, fino ad oggi, nella nostra disciplina non esistono malattie, ma al massimo sindromi o disturbi.

Infatti, il tentativo di affermare che esistono alcune unità naturali di malattia, per esempio nel campo delle psicosi, ha fallito lo scopo, giacché non si conoscono costrutti patognomonici associati a queste categorie, né legami definiti tra le categorie, né agenti eziologici specifici ad alcuna categoria (Crow, 1998).
Sebbene viviamo nell’epoca dell’egemonia del DSM IV, nato con la pretesa di una totale ateoreticità, per cui i vari disturbi dovrebbero essere definiti empiricamente solo in maniera descrittiva, nella pratica corrente i cimici talora lo utilizzano erroneamente come se si trattasse di un elenco di malattie, che invece dovrebbero essere definite anche dalle cause o per lo meno dalla fisiopatogenesi. In tal modo si perde il principale vantaggio dei sistemi diagnostici di tipo categoriale, che consiste proprio nella possibilità di identificare gruppi omogenei di diagnosi per la ricerca ed anche di costituire una base su cui formulare una prognosi, tentando di uniformare i linguaggi descrittivi ed i criteri diagnostici della psichiatria, come punto di partenza per effettuare una ricerca empirica.
Non è questa la sede in cui elencare pregi e difetti dei sistemi di classificazione categoriale, ma tra le principali argomentazioni dei detrattori vi è anche la “produzione” di eccessive diagnosi e lo scarso avanzamento di ricerche di tipo eziologico (Goldberg, 1996). Secondo tale tesi, i metodi statistico-quantitativi avrebbero dato la possibilità di mantenere categorie diagnostiche omogenee, ma avrebbero prodotto diagnosi multiple (Andrade, 1994).
Il termine comorbidità è divenuto solo recentemente consueto in psichiatria, sia per l’introduzione dei criteri operazionali per specifici disturbi mentali, sia per i conseguenti “shift” da un paradigma all’altro nella ricerca in psicopatologia, così come accade nel modello neokraepeliniano, dominante in molti paesi.
Su questo concetto e sul suo significato vi è totale mancanza di consenso, ma studi epidemiologici di larga scala in vari paesi e condotti con analisi statistiche sofisticate, concludono che la comorbidità non è un semplice artefatto e che la coesistenza di più di un disturbo in una persona non è un fenomeno raro ed anzi, se considerata lifetime, è più la regola che l’eccezione (Wittchen, 1996).
Nei tossicodipendenti l’affidabilità delle diagnosi psichiatriche è stata particolarmente messa in discussione a causa della difficoltà a distinguere la gerarchia tra le diagnosi e cioè quali siano secondarie all’uso di sostanze e quali siano invece i disturbi primari, dell’elevata prevalenza di disturbi da uso di sostanze in popolazioni di pazienti psichiatrici e del mascheramento reciproco dei sintomi delle due patologie. Una diagnosi accurata in questi pazienti è resa difficoltosa, inoltre, anche dall’attitudine di questi pazienti a mettere in atto meccanismi difensivi tipici (negazione, minimizzazione ecc.).
La costruzione e l’uso di strumenti di valutazione per esaminare pazienti psichiatrici con disturbi mentali è sembrato quindi utile a molti autori (Carey et al, 1996), anche per sfidare la complessità del problema della “doppia diagnosi” non solo dal punto di vista diagnostico, ma anche terapeutico (Sheean, 1993).
La valutazione diagnostica è utilizzata per avviare i pazienti ad interventi e trattamenti efficaci, nel caso in cui essi siano indicati attraverso una considerazione preliminare dei singoli casi (Lehman, 1994; Mowbray et al, 1997), anche a causa del gran numero di drop out (Siegal et al, 1995). Uno degli scopi principali consiste nell’evidenziare specifici indicatori di risultato. Inoltre, poiché la tossicodipendenza non è un fenomeno ad una dimensione, la diagnosi deve essere multidimensionale ed esplorare le aree di funzionamento tipicamente compromesse nei pazienti tossicodipendenti (McLellan, 1979, 1980).
Il fine principale della valutazione del paziente consiste in un’ accurata diagnosi delle condizioni di abuso e dipendenza e delle relazioni tra queste ed altri disturbi psichiatrici e fisici, giacché per pianificare interventi in questo tipo di pazienti occorre confrontarsi con le difficoltà che scaturiscono dalle varie declinazioni della patologia psichiatrica e d’abuso, dalla loro gravità e dal loro decorso (Mowbray et al, 1997). La stabilità dei sintomi è un elemento fondamentale per distinguere tra disturbi cronologicamente primari o secondari. Inoltre l’età di esordio, i periodi di remissione e di scomparsa dei sintomi offrono significative informazioni utili ai fini diagnostici. Per quanto riguarda i disturbi in Asse I!, il clinico deve fare un’osservazione che riguardi il funzionamento lifetime e non solo il periodo della valutazione, spesso caratterizzato da un miscuglio di sintomi floridi legati anche alle sostanze. La diagnosi quindi non va posta dopo la prima valutazione (Oyefeso, 2002), anche perché il rischio di errori diagnostici è elevato ed è particolarmente cruciale con un primo episodio di psicosi in cui ci sia un elevato abuso di sostanze (Cantwell et al., 1999).
Il miglioramento delle condizioni psichiche si ritiene che influenzi positivamente tutte le altre aree indagate, compresa quella riguardante l’abuso (Mc Lellan et al., 1981; Alterman et al., 1993). Ma su quale sia l’indicatore più utile ai fini prognostici non vi è concordanza: più recentemente, attraverso la somministrazione dell’ASI, si è sottolineato che il composite score nell’ area del consumo di sostanze non è sempre un indicatore efficace né sufficientemente predittivo nel prevedere la compliance al trattamento, mentre lo sono il sesso, la razza (caucasica) e un punteggio elevato nell’area dell’impiego lavorativo (McCaul et al., 2001).
L’enfasi posta sul problema della diagnosi è criticata da chi ritiene che, in tal modo, si dimentichi la “persona” del paziente; in realtà, la scarsa considerazione in cui il processo diagnostico è tenuto da alcuni è di pregiudizio ad una completa conoscenza. Anche la scarsità di tempo a disposizione per la valutazione può portare a trascurare elementi clinici indispensabili (Fioritti & Solomon, 2002). Infatti, un modo più sofisticato di diagnosticare i disturbi mentali e di studiame le radici (Van Praag, 1996), invita, dal punto di vista pratico, a non trascurare nel trattamento alcuna declinazione della sofferenza del paziente.
Nel campo delle tossicodipendenze in generale esistono due tipi di test di valutazione:
• Test di Screening: identificano popolazioni a rischio, ma ovviamente non sostituiscono un’anamnesi accurata, nè permettono valutazioni dìagnostiche.
• Test di Assessment: standardizzano la selezione di avvio al trattamento e lo studio degli outcome diminuendo quindi la possibilità di trascurare domande o segni riguardanti sintomi significativi.
Tra questi se ne descriveranno solo alcuni tra i più usati.

I Test di assessment
Negli USA, dall’ultimo ventennio del secolo scorso, è sorta l’esigenza di razionalizzare e sistematizzare approcci più formali alla diagnosi ed al trattamento dei disturbi da uso di sostanze, soprattutto per aumentare la qualità della cura, pur contenendo il crescente aumento dei costi. La Structured Clinical Interview for DSM III-R (SCID) (Spitzer et al., 1992), disponibile sia per uso di ricerca sia clinico (First et al., 1994), ha dimostrato una buona reliability per il disturbo da uso di sostanze, ma meno buona per disturbi in comorbidità come ansia e depressione (Skre et al., 1991), un’ottima affidabilità nei disturbi correlati all’abuso, moderata per la depressione e la personalità antisociale, scarsa per i disturbi d’ansia (Kranzler et al., 1996).
Superiore nell’affidabilità al semplice esame urine o alle diagnosi cliniche al momento del ricovero o della dimissione anche per pazienti ricoverati (Albanese et al., 1994), ha ottimizzato la validità e l’affidabilità delle diagnosi psichiatriche.
La reliability della SCID nei disturbi da uso di sostanze è stata dimostrata negli adulti, ma anche fra gli adolescenti è stato possibile dimostrare un elevato grado d’attendibilità per l’abuso di alcool e di sostanze (Martin et al., 2000).
La versione italiana secondo il DSM III-R è stata utilizzata per valutare la prevalenza dei disturbi di personalità e dei loro modelli di comorbidità con i disturbi in Asse! nei pazienti psichiatrici ospedalizzati, confermando un’associazione significativa tra personalità antisociale e disturbo da uso di sostanze, come già riscontrato da vari autori (Marinangeli et al., 2000).
In pazienti ambulatoriali affetti da depressione, è stata anche utilizzata con successo per valutare se uno specifico abuso di sostanze preceda o segua l’inizio del disturbo dell’umore, sottolineando l’uso di alcool e di cocaina come automedicazione (Abraham & Fava, 1999): si è inoltre evidenziato che la gravità dell’abuso di sostanze non è correlata alla configurazione precoce di un quadro di psicosi (Rabinowitz et al., 1998). I quesiti che ci si deve porre riguardo l’affidabilità diagnostica sono relativi a vari aspetti: la veridicità dei resoconti dei tossicodipendenti sui propri disturbi psichici, l’eventuale sovrapposizione di sintomi direttamente dovuti all’abuso di sostanze, che produce di per se stesso sintomi psichici e quindi rende più problematica la diagnosi psichiatrica, la possibilità che categorie diagnostiche definite più strettamente differiscano nell’affidabilità rispetto a categorie più ampie (per esempio depressione maggiore rispetto a disturbi dell’umore).
Proprio applicando la SCID, Bryant et al (1992) tentano di dare una risposta a questi ed ad altri quesiti e giungono alla conclusione che il gruppo di pazienti che non avevano mai usato sostanze e quello che le aveva usate nel passato mostravano caratteristiche simili nell’affidabilità dei loro resoconti su sintomi psichiatrici passati e presenti e che invece nel gruppo dei consumatori attuali le diagnosi di disturbi dell’umore e disturbi psieotici sono meno affidabili, perché ai sintomi psichiatrici si sovrappongono gli effetti delle sostanze.
Altri autori, invece, hanno utilizzato la Composite International Diagnostic Interview – CIDI – (Robins et al., 1988) per studiare a fondo la comorbidità.
In pazienti ricoverati per disintossicazìone, somministrando l’ASI (McLellan et al, 1979; 1980) prima della disintossicazione e la CIDI dopo la disintossicazione, si è evidenziato che l’inizio precoce dell’uso di sostanze illecite è associato ad una più elevata comorbidità con i disturbi ìn Asse Il, piuttosto che con quelli in Asse I (Franken, Hendriks, 2000). In associazione con altri strumenti ha permesso di rilevare il fatto che i pazienti con disturbo antisociale di personalità hanno un più precoce esordio di abuso di sostanze e che i pazienti con disturbo di personalità hanno una più elevata probabilità di presentare un disturbo sull’asse I in comorbidità.
Entrambe non sono facilmente somministrate dai cimici, soprattutto perché nei Servizi si lavora in genere in un clima di continua emergenza ed entrambi questi strumenti richiedono molto tempo per la loro somministrazione.
Inoltre non mancano discordanze sulla sensibilità dei vari strumenti in campo psicopatologico: confrontando i dati ottenuti attraverso l’ASI e la SCID si conferma una buona specificità dell’ASI (Lehman et al., 1996), mentre somrninistrando l’ASI e la CIDI si evidenzia che i due strumenti su larga scala non concordano, poiché una parte dei casi con note di psicopatologia vengono persi nelle misure di gravità ottenute con l’ASI. Viene quindi confermata la validità della somministrazione dell’ASi per la misura della gravità psicopatologica, mentre con la CIDI si giunge a più precise diagnosi psichiatriche categonali che soddisfano i criteri del DSM. In questo senso, assumendo come standard le diagnosi del DSM, si evidenzia quindi che utilizzando solo l’ASI si perderebbe una parte della psicopatologia (Eland-Goossensen et al., 1997).
L’Addiction Severity Index nella sua quinta edizione (McLellan et al, 1992) è un’intervista semi strutturata relativamente breve (45 mm), che permette di tracciare un profilo muitidimensionale dei pazienti tossi codipendenti in sette aree di funzionamento tradizionalmente compro- messe dall’abuso di sostanze e che richiedono un trattamento aggiuntivo (area medica, lavorativa, consumo di alcool, consumo di droghe, area legale, delle relazioni familiari/sociali e dei problemi psichiatrici).
L’ASI fornisce in ciascun’area, attraverso una scala di autovalutazione del paziente (4 punti), che mette in scala la percezione personale della gravità dei proprì problemi e della necessità di trattamento aggìuntivo, un severity rating che deriva dall’assegnazione di un punteggio da parte dell’intervistatore (9 punti), con una stima della necessità di trattamento per il paziente. In ciascuna area si ricava inoltre un composite score, basato soltanto sull’osservazione degli ultimi 30 giorni, il cui range, calcolato attraverso algoritmi matematici, va da 0,0 a 1,0 e rappresenta una valutazione più obiettiva della gravità.
Dalla versione statunitense dell’ASI è stato in seguito tratto un adattamento europeo, l’Europ-ASI (Kokkevi & Hartgers, 1995; Pozzi et al, 1995).
Originariamente usata in pazienti dipendenti da oppiacei in trattamento metadonico, è ora utilizzata in un’ampia varietà di setting:
– Uso anamnestico-descrittivo,
– “Abbinamento” paziente – trattamento (McLellan et al, 1983), anche in base alla comorbidità per disturbi psichiatrici,
– Informazioni circa i campi in cui maggiore è l’urgenza di trattamento (Meulenbeek, 2000),
– Distinzione di sottogruppi di pazienti con doppia diagnosi in base al funzionamento nei vari campi, mettendo i Servizi in condizioni di pianificare interventi, che sono potenzialmente diversi (Lehman etal, 1994).
Nel campo della ricerca ha permesso di stabilire un metro di confronto sulla gravità dei problemi dei tossicodipendenti rispetto a quelli della popolazione generale (Weisner et al, 2000).
Insieme ad altri strumenti ha offerto possibilità di verificare le correlazioni tra dìagnosi e funzionamento esistenziale (Mason et al., 1998), per esempio con MMPI (Bali et al., 1997), SCID (Lehman et al., 1996), CIDI (Eland-Goossensen, 1997).
Individua specifici indicatori, predittivi di outcome, per cui è possibile una valutazione d’esito di programmi ambulatoriali, cliurni e residenziali
Classicamente alcuni autori ritengono che il principale indicatore di risultato sia la gravità dei sintomi psichiatrici (McLellan et al, 1983; Rounsaville et al, 1986) ma, oltre alla gravità dei sintomi psichiatrici (Mc Lellan, 1986), appaiono sicuramente importanti anche fattori am bientali quali ad esempio l’ampiezza del network e la disponibilità di familiari accoglienti (Rutheford et al., 1994). Il miglioramento delle condizioni psichiche influenza per alcuni positivamente tutte le altre aree indagate, compresa quella riguardante l’abuso (Mc Lellan et al., 1981; Alterman et al., 1993). Più recentemente, attraverso la somministrazione dell’ASI, si è sottolineato che il CS nell’area del consumo di sostanze non è un indicatore efficace né sufficientemente predittivo nel prevedere la compliance al trattamento, mentre lo sono il sesso, la razza (caucasica) e un CS elevato nell’area del lavoro (McCaul et al., 2001).
Sebbene sia risultata minore l’utilità delle aree legale, familiare/sociale e dell’area riguardante il lavoro, l’ASI si conferma uno strumento adeguato a distinguere sottogruppi di pazienti con doppia diagnosi in base al funzionamento nei vari campi, mettendo i Servizi in condizione di pianificare più correttamente i loro interventi (Lehman et al., 1994), giacché di solito il riscontro complessivo della gravità della psicopatologia non si è rivelato sufficiente per valutare l’impatto di questa dimensione sull’outcome del trattamento.
Va ricordato, per completezza, che più recentemente sono emersi risultati opposti (Saxon et al., 1996), analizzando i probabili fattori predittivi di outcome in pazienti sottoposti a terapia di mantenimento con Metadone ove, al contrario, se alti valori di gravità psichiatrica nell’ASI inducono questi soggetti, prima di incominciare il trattamento, ad utilizzare la droga come auto-medicazione, in seguito, grazie all’effetto ansiolitico, antipsicotico e antidepressivo del Metadone, con l’inizio del trattamento sembrano avere meno bisogno di ricorrere alle sostanze. D’altronde, anche in pazienti cocaino-dipendenti si dimostra talora che la gravità psichiatrica, tratta dai composite scores, non sempre si mostra un valido indicatore del futuro esito dei trattamenti (Tidey et al., 1998). Non mancano inoltre possibilità di variazioni dipendenti dal setting (Appleby et al., 1997) e possibilità di errore legate all’intervistatore, al paziente o allo strumento stesso (Zanis et al., 1997) per cui, assumendo come standard le diagnosi del DSM IV, se si utilizza solo l’ASI, si perde una parte della psicopatologia (Eland-Goossensen et al., 1997)
Nel Regno Unito, l’adattamento Europeo dell’ASI non ha avuto un grosso seguito per la necessità di molto tempo per la somministrazione. Ciò ha stimolato l’attenzione alla costruzione di tipi di strumenti più snelli, come il Maudsley Addiction Profile – MAP – (Marsden et al., 1998). Tale strumento è stato validato insieme al Treatment Perception Questionnaire (TPQ) (Marsden et al., 2000) anche in Italia, Portogallo e Spagna.
Il MAP è stato concepito come una breve intervista strutturata per una diagnosi multidimensionale che può essere somministrato prima di iniziare il trattamento, in detenninati momenti di questo ed alla fine. Le domande riguardano la condotta d’abuso, i sintomi fisici e psichici ed il funzionamento sociale, comprendendo dati sull’abitazione, sul lavoro, sulle relazioni sociali e sul comportamento criminoso. Questo strumento si differenzia dall’ASI perché, omettendo l’osservazione lifetime, esplora la situazione attuale del paziente e cioè quella soggetta ad eventuale cambiamento. Raccoglie inoltre dati precisi anche sui comportamenti a rischio, fattore poco evidenziato nell’ASI e, nell’area dell’abuso, prende in esame anche la dose media di una giornata-tipo e non solo la frequenza di assunzione, nella presunzione che il miglioramento possa consistere sia in una diminuzione della frequenza di assunzione sia in una diminuzione della dose, pur rimanendo invariata la frequenza. Tale importanza data alla dose giornaliera manca totalmente nell’ASI.
Nel confronto tra Europ-Addiction Severity Index e MAP si riscontrano differenze sull’accuratezza della valutazione dei comportamenti a rischio ma, nell’area riguardante la salute psichica, il MAP prende in considerazione solo i sintomi depressivi e d’ansia, mentre con l’ASI può essere vagliata anche la presenza di sintomi psicotici.
Nel complesso i due strumenti sembrano integrarsi: il MAP fornisce una più accurata descrizione dell’attualità, mentre l’Europ-ASI mostra maggiore completezza anamnestica e più ampio spettro di valutazione nell’area psichiatrica, specialmente se applicata a pazienti con doppia diagnosi.

Conclusioni
I Servizi che si accingono a prendere in carico pazienti con doppia diagnosi devono affrontare urgenti problemi. La presenza di eccessive barriere culturali, che differenziano i settino, e una definizione troppo rigida dei programmi e della competenza territoriale da parte di ciascuno dei due Servizi sono di ostacolo alla continuità terapeutica, essenziale per farsi carico della complessità dei bisogni individuali di questi pazienti che necessitano di una più stretta integrazione. Inoltre i Servizi, sia per le dipendenze sia psichiatrici, adottano talora mezzi di valu tazione e di diagnosi approssimativi, non disponendo sempre di uno staff adeguatamente formato.
I risultati dei test stanno diventando indispensabili per razionalizzare le decisioni in merito al trattamento: nessun singolo trattamento funziona per tutti i pazienti, ma risulta indispensabile che il trattamento sia personalizzato sulla base delle caratteristiche individuali dei singoli. La scelta del setting di trattamento più appropriato, infatti, include numerosissime considerazioni che includono la presenza o meno di sintomi d’astinenza attuali o passati, precarietà delle condizioni di salute fisica, i fallimenti della terapia nel passato, la presenza di comportamenti a rischio e di comorbidità psichiatrica (Schinka et al., 1998). L’uso degli strumenti di valutazione in questo campo limita la soggettività di giudizio dell’ intervistatore e permette di suddividere in gruppi più omogenei i pazienti con doppia diagnosi, in base ai deficit di funzionamento nei vari campi, su cui è necessario intervenire con interventi terapeutici e riabilitativi.
Per questo, dove è possibile, viene applicato più di uno strumento, anche ai fini di rendere la valutazione più sistematica e quantificabile.
Mentre è chiaro che tale approccio offre vantaggi dal punto di vista clinico e dell’organizzazione dei Servizi, non è ancora stato dimostrato se abbia minori costi rispetto all’approccio basato sulla semplice osservazione clinica.

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