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La TGD (Terapia Grafica Digitale) applicata alla demenza – Parte I

La TGD (Terapia Grafica Digitale) applicata alla demenza – Parte I

I vari tipi di demenza si distinguono soprattutto dal punto di vista eziologico, mentre per quanto concerne i sintomi, le differenze tra i casi specifici dipendono  principalmente dalle   aree cerebrali colpite.
Generalmente la prima tra le facoltà intaccate è la memoria, a cui poi, come conseguenza di questa perdita, o indipendentemente da essa, segue la compromissione degli altri aspetti della mente, ossia della motivazione, della attenzione, della percezione e  del pensiero.

Altri sintomi possono essere l’ agnosia, ovvero l’ incapacità di riconoscere oggetti o persone, l’aprassia, che riguarda  l’impossibilità di  realizzare sequenze di movimenti finalizzati, e l’afasia, che inizia con l’impoverimento dell’ linguaggio ma che può giungere  sino alla totale incapacità di produrlo e comprenderlo.La demenza   può essere progressiva, statica, o remittente. Queste differenze derivano da quelle esistenti tra le sue possibili cause. Nelle patologie che hanno un decorso progressivo, quali  l’Alzheimer e la demenza vascolare ad esempio, i trattamenti non possono che rallentare il decadimento mentale ed aiutare i pazienti ad accettare la loro condizione.
Mentre  nel caso di demenze  che possono non essere progressive, come ad esempio quelle derivanti da trauma cranico, la terapia può produrre un miglioramento che altrimenti non avverrebbe  o che se  si producesse in modo spontaneo sarebbe più lento e limitato.

Trattamento  della demenza.
In qualunque trattamento riguardante  una condizione di demenza, il rallentamento del degrado delle facoltà cognitive non va mai considerato come un bene in sé, ma piuttosto come  uno strumento  da usare per avvicinare quanto più possibile il  soggetto ad uno stato di benessere.
Seun miglioramento della condizione cognitiva di  un paziente si produce  grazie ad un suo sforzo eccessivo, questo può implicare  come effetti collaterali   stress e irritabilità. D’altra parte forzare l’emersione alla coscienza di un problema, una verità, o un desiderio inconsci, in uno stato mentale che non permette una completa elaborazione cognitiva di questi oggetti, sarebbe altrettanto dannoso.
Per evitare tali rischi, in qualunque trattamento che riguardi la demenza, l’aspetto emotivo non va assolutamente ritenuto secondario, soprattutto quando, come accade il più delle volte, la demenza si presenta nella terza età, ossia in una fase della vita in cui l’inadeguatezza dei progetti a lungo termine spesso produce uno sconcerto che può sfociare in stati depressivi, dove l’anedonia  e la demotivazione possono aggravare o accelerare il decadimento in atto, profilandosi così l’innesco di un circolo vizioso in cui decadimento mentale e depressione si alimentano reciprocamente.

La TGD e il trattamento dei distinti aspetti della mente nella demenza.
Tutti gli aspetti della mente sono collegati e interdipendenti, per cui, quando uno di essi è alterato, tutti  gli altri ne risentono. Ad esempio una riduzione  delle facoltà mnemoniche, fa si che l’attenzione rivolta  ad un argomento o ad un oggetto specifico, se deviata da un distrattore, sia recuperabile spontaneamente, in misura inversamente proporzionale all’importanza del deficit della memoria, quindi se questa dovesse essere ridotta ai minimi termini diverrebbe impossibile, senza un ausilio esterno, mantenere l’attenzione concentrata su qualcosa, in quanto una distrazione minima sarebbe in questo senso irrimediabile.
Allo stesso modo una memoria deficitaria ostacola la strutturazione di motivazioni complesse. Una ridotta capacità di  attenzione complica invece l’acquisizione di nuovi ricordi,  nonché la rievocazione di quelli più complessi, e non permette  alle   motivazioni   strutturate  di persistere, inversamente una forte tensione  motivazionale  intensificherà aspetti distinti dell’attenzione, quali la selettività, la costanza e l’attitudine alla ricerca  visuo-spaziale.
Ma  la motivazione quando raggiunge alti gradi di intensità, come quelli associati a situazioni stressanti, può anche essere fonte di allucinazioni e deliri.
Prima di occuparci dei rapporti tra motivazione e demenza sarà utile  descrivere la  composizione della motivazione, e il ruolo che piaceri e dolori svolgono in essa. La  piena consapevolezza di un piacere o di un  dolore può prodursi solo attraverso le  percezioni, ossia attraverso la loro relativizzazione. Possiamo forse considerare tra i piaceri puri – ossia liberi da qualunque rapporto con il dolore- quello che proviamo appena prima di addormentarci, di questo piacere diveniamo totalmente consci solo se qualcosa o qualcuno ci sveglia bruscamente, confermandosi così   il detto :  “si conosce ciò che si aveva solo  dopo averlo perso”.
Un dolore smette invece di generare sofferenza quando l’attenzione di chi lo sperimenta è totalmente concentrata  su un altro oggetto, ciò è dimostrato dai numerosi casi  in cui  persone che  si trovavano in situazioni di estremo rischio   si sono accorte di essere gravemente ferite  solo quando il pericolo è passato.
Ma anche un comportamento contrario, ossia una totale concentrazione sul dolore percepito, toglie al dolore la sua capacità di produrre sofferenza, come attestano talune pratiche meditative.
Questi due tipi di risposta pur essendo opposti sono accomunati dall’azione srelativizzante che hanno sulle sensazioni dolorose, le quali  più vengono  isolate e più diventano evanescenti.
Per cui possiamo dire che è solo grazie alla loro copresenza che piaceri e dolori si convertono in oggetti della coscienza. Quando ci svegliamo improvvisamente, insieme alla consapevolezza del piacere perso diveniamo coscienti  della spiacevolezza della eccitazione sopraggiunta.
In tale contemporaneità di opposti, in questo conflitto tra piaceri e dolori, consiste ciò che chiamiamo motivazione  o volontà, nonché la fonte di ogni metacognizione.
Il piacere sperimentato in siffatto caso appartiene ad un  passato di cui, prima che entrasse in contatto con il suo opposto, non eravamo a conoscenza,  ma  anche ad un futuro immaginato, ossia ad una condizione che vorremmo ritornasse.  Mentre il presente consiste nel dolore in atto. Questa bipolarità composta dalla giustapposizione tra un piacere passato-futuro e un dolore presente, dà luogo alla concezione di un altro tipo di presente, che per quanto sia paradossale è  concettualmente ineludibile, un presente  che potremmo definire presente allargato o inclusivo, al cui interno vive l’opposizione tra passato – futuro da un lato, e presente doloroso dall’altro.Saranno  dunque da considerare come “motivazioni dolorose” quelle connotate da un  “presente relativo” doloroso e da un passato-futuro piacevole, come lo sono ad esempio la fame e la sete.
Mentre definiremo “motivazioni piacevoli” quelle caratterizzate  da  un “presente relativo” piacevole e da un “passato- futuro” doloroso,  relazione quest’ultima propria  di tutte le condizioni che diciamo  di paura o di ansia.
Una adeguata motivazione  del paziente demente influisce positivamente sui risultati della terapia, ma non vanno persi di vista i pericoli, a cui si è accennato più sopra, insiti in un  eccessivo pungolamento  della sua motivazione, che inevitabilmente   farebbe risaltare troppo la componente dolorosa.Per lo  stesso motivo si eviterà di accentuare oltremisura il valore degli obbiettivi a cui si mira,  in quanto se eccessivamente motivato, il paziente potrebbe vivere i suoi errori in modo catastrofico. La consapevolezza  di questo pericolo dovrebbe quindi condurre l’arteterapeuta  ad evitare, per quanto possibile, che il paziente commetta errori,  nonché a definire gli errori che si presentino, talune volte  come assolutamente irrilevanti,  ed altre come una prova superata.
Queste considerazioni sui rapporti tra il significato dell’esperienza temporale e l’affettività nella motivazione, sono parte  di una teoria motivazionale  che sto  elaborando.Ciò nonostante,   un moderato aspetto valutativo non può essere eliminato dalla comunicazione con il paziente, dato il favorevole  effetto  che esercita sul miglioramento delle sue prestazioni.
Abbiamo già detto che nel trattamento della demenza ciò che conta soprattutto è avvicinare quanto più possibile il  soggetto ad uno stato di benessere, ma cos’è uno stato di benessere?
Durante il corso degli  ultimi millenni l’uomo ha risposto alle sollecitazioni che gli derivavano dall’ambiente con cambiamenti molto più marcati sul fronte della sofisticazione del suo pensiero che su quello anatomico. Si potrebbe supporre che questo aumento della capacità umana di risolvere problemi  abbia ridotto il   numero delle difficoltà, ma la verità è che spesso l’intelligenza ha creato più problemi di quanti ne risolvesse, poiché lo sviluppo della ragione non è necessariamente accompagnato da quello della saggezza, definibile forse come  la capacità di dare la giusta importanza ad ogni cosa.
Siffatta  definizione nonostante la problematicità che la sua vaghezza comporta possiamo considerarla  adatta a definire anche  la  salute mentale. Resta comunque da stabilire cosa sia più importante e cosa meno.
Se decidessimo che per ognuno contano  cose diverse, allora questa definizione non avrebbe alcun valore,  ma prima di scartarla vale la pena considerare una “filosofia” che può aiutarci a giudicarla, ovvero lo zen.
Chi pratica lo zen  si  dedica  con la massima concentrazione  e  il massimo impegno   ad ogni sua  occupazione, sia che si tratti di servire il tè che di risolvere un kòan (  i kòan sono dei   quesiti privi di senso, ideati pe indurre i discepoli zen alla consapevolezza dei limiti della logica e del ragionamento), tutto questo zelo ha un solo scopo finale : la  comprensione, totale e profonda, del fatto che nulla può renderci migliori o peggiori degli altri, ne ci approssimerà  alla verità. Questa convinzione crea uno sfondo di leggerezza  che permea anche le fatiche più intense, fisiche o mentali  che siano; tale levità si manifesta nella proverbiale scherzosità dei monaci zen. Da questo punto di vista quindi, dare la giusta importanza alle cose vuol dire inseguire appassionatamente ciò che ci prefiggiamo, ma convincendoci ad ogni istante di più che nulla è realmente importante o imprescindibile, e vivere la propria vita come un gioco in cui sappiamo che alla fine non avremo mai vinto ne perso niente di rilevante.
Adottando quest’ottica potremmo dunque decidere di trasmettere ai pazienti   l’idea che non sono le capacità fisiche o mentali a dare valore ad una persona,  dato che l’essere  umano possiede un valore intrinseco che non conosce gradi nè livelli. La motivazione che spinge un soggetto ad impegnarsi nel recuperare le proprie facoltà mentali non  dovrebbe, quindi, nascere dall’intenzione di non perdere valore nel proprio e nell’altrui giudizio, ma piuttosto derivare dal proposito di conoscere, seppur in modo indiretto, ossia attraverso l’impegno, l’afinalità  che sottende ogni azione.Questa è una prospettiva  che può sembrare difficile da suggerire ad un paziente affetto da demenza,  ma che  diviene molto più semplice quando si traduce nel proporgli ogni  esercizio  come un gioco.
Verbalmente possiamo dire ad un paziente frasi del tipo: “per chi ti apprezza il  tuo valore non andrà mai perso”, ma il miglior modo per trasmettergli  il senso  della vita risiede nel canale  non verbale. Riuscire a infondere queste che potremmo definire come “convinzioni emozionali” è particolarmente importante nella fase iniziale di una demenza, dato il forte rischio che in essa si presentino  degli stati depressivi.
Dato il ruolo centrale della motivazione tra le facoltà mentali, nei primi incontri  con il paziente, si punterà soprattutto ad   individuare un argomento o un campo  di suo interesse. A tale scopo  gli verranno proposte delle immagini riguardanti ambienti ed attività diverse (di semplicità e leggibilità adeguate alla sua condizione) tra queste ne sceglierà una, in funzione della quale  l’arteterapeuta determinerà il tema della seguente serie di immagini  che  gli mostrerà. Anche tra  queste altre l’utente     indicherà  quella che preferisce, e così di seguito,  facendo si che ad ogni passaggio l’immagine scelta  rappresenti  attività  e   contesti di volta in volta sempre più specifici.   
Questo processo non ha solo una finalità conoscitiva, ma va considerato come il primo degli esercizi  che  mirano al  consolidamento del substrato motivazionale. I vantaggi di tale metodo di individuazione derivano inoltre dall’azione protesica che esso svolge sulla memoria, nonché dalla semplificazione del compito affettivo assegnato a soggetti, che essendo spesso depressi  non sono propensi  ad esprimersi riguardo alle loro attività favorite.
Inevitabilmente  tra gli interessi  che si riveleranno attraverso  le scelte compiute dal paziente, e  tramite le modificazioni che l’arteterapeuta apporterà alle immagini, ve ne saranno alcuni più lontani ed altri più vicini a quelli  dell’arteterapeuta, questi ultimi costituiranno uno strumento mediante il quale sarà possibile favorire  l’alleanza terapeutica.
Come abbiamo visto, le sensazioni sono gli elementi costitutivi della motivazione, per cui,  favorire il contatto con gli stimoli che le producono e la consapevolezza relativa al loro valore affettivo, offre la materia prima per la costituzione di nuove motivazioni, e  favorisce la preservazione di quelle esistenti. La TGD, basandosi fondamentalmente sulle immagini e la loro manipolazione digitale, offre la possibilità di controllarne immediatamente e costantemente il potere emozionante e motivante , aspetto che abbiamo visto quanto sia importante in qualunque rapporto terapeutico. In un esercizio  di TGD, relativo alla risposta emotiva ai colori, l’utente osserva sullo schermo due fogli digitali affiancati, uno dei quali  appare  suddiviso   in sei aree quadrate, ognuna campita con un colore fondamentale diverso, mentre l’altro ospita sei volti ciascuno con un espressione che suggerisce una tra  sei emozioni principali –sorpresa, rabbia, paura, allegria, serenità, tristezza-. Al paziente viene chiesto poi di “trascinare” ² ogni volto sul quadrato del colore che gli sembra più adatto all’emozione espressa da quel viso, e  se lo desidera, e la sua condizione lo consente, di descrivere ciò che tali associazioni gli suggeriscono.In uno sviluppo possibile di tale esercizio,  i volti  espressivi vengono, dal paziente,  trasportati su immagini  in cui appaiono personaggi il cui volto è cancellato, impegnati in attività ambigue, che assumeranno un significato diverso a seconda     dell’espressione dei visi sovrapposti a quelli dei personaggi. L’ambiguità delle scene potrà poi essere ulteriormente ridotta, sia  dal paziente che dal arteterapeuta, sottraendo  o aggiungendo all’immagine  distinti elementi.
Gli schermi  touch screen sono particolarmente adatti alla TGD, in quanto gli utenti possono interagire direttamente con gli oggetti che appaiono sullo schermo, e quindi, senza ricorrere all’intermediazione  del mouse,  trascinarli letteralmente.
Di tutte le informazioni ricavate da questi primi esercizi  si terrà  conto quando si tratterà di sollecitare gli altri aspetti della mente, e quindi, ad esempio,  negli esercizi mnemonici gli oggetti e i temi  saranno spesso quelli che risultano maggiormente interessanti per l’utente. Converrà inoltre   che tali argomenti siano almeno due, in modo da ridurre il rischio che si convertano in ossessioni.
Riassumendo, dunque, sarà conveniente che   sia soprattutto la gratificazione derivante dall’ esercizio, a favorire l’impegno  con cui i pazienti  compiono le distinte attività, piuttosto che il desiderio preponderante  di preservare le proprie capacità  mentali.
Paradossalmente nella prima fase della demenza si tende ad essere più  consapevoli degli aspetti della mente, di quanto non lo si fosse stati prima dell’inizio della malattia, un po’ come accade riguardo a certi organi interni, che percepiamo solo quando funzionano male. Ciò avviene perché l’attenzione  è sempre attirata  dal cambiamento, e dunque quando in un soggetto  una funzione mentale sta divenendo carente si converte  contemporaneamente in un oggetto privilegiato della sua attenzione. È per il suddetto motivo che all’esordio di una demenza è possibile favorire l’autoconsapevolezza del soggetto, sottolineando l’aspetto positivo di tale processo.
Si ha inoltre  l’opportunità  di   sfruttare questa sensibilità per dirigere l’attenzione del paziente verso percezioni derivanti, ad esempio, dalla consapevolezza del respiro,   che, se nella prima fase della malattia diventano  oggetti  dell’attenzione,      possono rimanere tali  anche con l’aggravarsi dell’ infermità, sono percezioni  la cui componente piacevole  è preponderante, e che quindi   hanno il potere di orientare il soggetto verso una condizione in cui, la maggior parte del tempo è gratificante.
Anche la perdita della memoria potrà essere utilizzata, faciliterà infatti la canalizzazione dell’attenzione su ciò che rimane di ogni esperienza quando il suo ricordo va perso, ovvero una specifica emozione.
Questa unità dell’ osservatore che può sopravvivere al  deterioramento dei suoi elementi costitutivi, deve essere dunque favorita affinché  anche quando il pensiero diventa assolutamente disorganizzato, lo stato emotivo sullo sfondo rimanga sereno. Anche un eloquio assolutamente privo di senso razionale, mantiene infatti, dietro di sé, un substrato emotivo  che cerca espressione, ossia uno stato d’animo che tenta di manifestarsi ricorrendo spesso a parole il cui valore emotivo non va perso,  neanche quando si tratta di  frasi   pronunciate in modo apparentemente anaffettivo. D’atra parte, i pazienti mantengono, anche nelle condizioni più gravi, la capacita di discriminare il contenuto affettivo delle parole che ascoltano.
Èdunque parallelamente agli obbiettivi e alla consapevolezza degli aspetti,  sin qui   menzionati, che va  perseguita  la stimolazione  dell’attenzione.
Di seguito  descriverò alcuni esercizi di TGD diretti alla preservazione delle capacità relative all’attenzione .

1. Variazione del colore:
La costanza dell’attenzione è l’obbiettivo fondamentale di  questo esercizio. In esso l’arterapeuta servendosi di un programma per il foto ritocco digitale creerà dieci fogli,  ognuno  dei quali sarà completamente occupato  da una campitura  di colore diverso da quello degli altri; queste pagine verranno poi sovrapposte una sull’altra  in modo che esista la possibilità di selezionarne  una qualunque tra di esse e  renderla così immediatamente visibile.
Il compito del  paziente consiste nel rilevare il passaggio da un colore all’altro, mutamenti che verranno prodotti dall’artetrapeuta nel modo meno evidente possibile, ossia muovendo lentamente il  mouse, e usandone uno esterno anche quando si serve di un pc portatile.
In un’altra versione di questo esercizio le campiture sono  mostrate attivando il  comando di Windows “visualizza come presentazione preliminare”, per rendere automatico il passaggio da un colore all’altro. In questa modalità però si perde la possibilità di decidere in tempo reale quale sarà la campitura  successiva, libertà importante quando si vuole adattare immediatamente la difficoltà del compito al livello della prestazione  che il paziente sta  fornendo, producendo passaggi  tra tonalità più o meno simili.

2. Identificazione di aspetti comuni specifici
Questo esercizio ha come scopo principale l’aspetto selettivo dell’attenzione. L’arteterapeuta prepara un fotocollage digitale rappresentante il contesto in cui si svolge  l’attività preferita dal paziente.  Se, per esempio,  tale occupazione consiste nella creazione di oggetti in legno, si produrrà un immagine a più livelli³ rappresentante una falegnameria, e, su ogni livello, si  collocherà un  elemento tipico di questo ambiente, ognuno di dimensioni diverse e alcuni  di uno stesso colore. Osservando l’immagine il paziente dovrà indicare  gli oggetti che  hanno in comune questo aspetto, mentre il terapeuta disattiverà di volta in volta il livello su cui compare l’oggetto individuato facendolo cosi conseguentemente sparire dall’ immagine.
La difficoltà di questo compito può essere regolata  tramite il numero e la piccolezza degli elementi da individuare, l’intensità e la purezza del colore scelto, oppure in base alla loro collocazione.
In un altra versione di questo esercizio si potrà chiedere al paziente di riporre gli oggetti dello stesso colore in un contenitore (creato  su un livello più alto di tutti gli altri) trascinandolo con il  mouse   oppure facendo scorrere il dito sullo schermo, se il monitor è touch  screen.

3. Fotocollage con oggetti  fuori luogo.
Questo esercizio è finalizzato alla attivazione di un tipo di attenzione selettiva i cui   oggetti  non consistono  in caratteristiche semplici quali il colore o la forma, ma in entità logiche più complesse,  rilevabili quindi ricorrendo a ragionamenti la cui difficoltà può essere regolata. Anche in questo caso  si parte dalla creazione di  un fotocollage digitale rappresentante un contesto  interessante per il paziente.   Supponendo che l’immagine rappresenti una cucina, la presenza in  questo ambiente di un oggetto inadeguato, quale ad esempio,   una scarpa su un tavolo, potrebbe essere riconosciuta dal paziente come fuori luogo, dati gli  effetti antigienici che produrrebbe  stando li , oppure per la sua inutilità in quel contesto.
Questi ragionamenti per quanto elementari, rendono più difficile sostenere l’attenzione sul compito dell’esercizio, che consisterà dunque, o nel rilevare oggetti  e comportamenti inappropriati al  contesto, oppure  nell’ individuare quelli collocati in una posizione inadeguata. Questi elementi possono offrire gradi diversi di ambiguità e conseguentemente di difficoltà al loro riconoscimento.
Un livello consiste in un foglio di plastica trasparente e virtuale, su cui si possono fissare  uno o più elementi  ritagliati o dipinti digitalmente, e che è possibile rendere visibili o invisibili attivando o disattivando tale livello.
Gli oggetti  giudicati fuori luogo vanno eliminati disattivando il livello a cui appartengono, oppure  cancellandoli, così come  possono essere resi coerenti con il contesto spostandoli in un’altra area dell’immagine. Il paziente osservando l’immagine ipotizzata, potrebbe, ad esempio, decidere di spostare la  scarpa dal tavolo  al piede   di un personaggio che ne calza solo una.  Un altro  modo per rendere coerenti le immagini può  consistere  nell’integrazione di nuovi elementi.

4. Individuazione di un  oggetto che appare in diverse immagini.
In  questo esercizio, l’attenzione selettiva  può avere come obbiettivi principali oggetti più o meno complessi, e, la difficoltà del compito di identificazione, dipende dal fatto  che  essi mantengano o meno costanti i loro distinti aspetti in ogni rappresentazione, così come dai  cambiamenti relativi a posizione, colore, dimensioni e rapporto con gli altri oggetti.
Ovviamente  maggiore sarà  il numero delle variazioni, maggiore diverrà il livello di astrazione dell’elemento e quindi superiore il grado di attenzione richiesto.
Per facilitare  o complicare  il compito, l’arteterapeuta  potrà   variare i singoli aspetti, o l’ubicazione  dell’ oggetto,  rendendo così più o meno simile questa versione a quella   identificata nell’immagine precedente.

5. Immagini sovrapposte.
Il quinto esercizio riguarda  la costanza dell’attenzione; in esso verranno presentate al paziente coppie di immagini sovrapposte, ognuna appartenente ad un  livello diverso. Poi verrà chiesto al soggetto  di mantenere la sua attenzione  focalizzata sull’immagine posteriore, la quale sarà visibile, poiché quella superficiale  verrà resa trasparente.  Il grado di opacità di questa seconda immagine, sarà variato,  dall’arteterapeuta, durante il corso dell’ esercizio in funzione della capacità  di attenzione del paziente. Per verificare in che misura egli è concentrato sull’immagine sottostante,  si effettueranno delle modifiche  su di essa che  l’utente dovrà rilevare. 
In un prossimo  articolo sulla TGD applicata al trattamento della demenza mi occuperò degli altri aspetti della mente.

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