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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Il processo di cambiamento psicologico nel setting multipolare: riflessioni e proposte

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Il processo di cambiamento psicologico nel setting multipolare: riflessioni e proposte

di G.G. Alberti, P. Rigliano, E. Bivi, M.I. Grieco, P. Miragoli
(Dipartimento di Salute Mentale – AO. San Carlo Borromeo – Milano)

Introduzione
L’intervento sul paziente tossicodipendente con rilevanti problemi
psicopatologici mira, in molti casi, alla stabilizzazione farmacologica basata su oppiacei come il metadone, oltre che su neurolettici, antidepressivi, modulatori dell’umore (Galanter, Kleber, 1998; Dowd, Rugle, 2001).

Meno frequentemente esso mira a cambiamenti delle strutture psichiche e delle disposizioni relazionali associate alla patologia, quali sono conseguibili mediante una psicoterapia. Questa frequente rinuncia all’obiettivo più ambizioso ha diversi motivi: in primo luogo, certamente, l’importanza centrale della dipendenza da sostanze nell’economia motivazionale dei pazienti, ma poi anche una loro scarsa propensione all’auto-osservazione e alla metacognizione, come anche la difficoltà, presente nei disturbi di personalità di secondo cluster, a mantenere relazioni stabili nel tempo e a modulare le emozioni (Linehan, 1993; Ryle, 1997; Fonagy, Target, 2001; Liotti, 2001).
Si tratta, cioè, di persone che in gran parte non riescono a sostenere nel tempo un impegno psicoterapeutico formalizzato. Nonostante tutto ciò, crediamo che sia possibile svincolare da uno specifico setting psicoterapeutico il processo di cambiamento delle strutture psichiche e relazionali e realizzarlo, a certe condizioni, entro il percorso curativo normale che il paziente segue nel corso della sua presa in carico nelle diverse strutture deputate.
I programmi oggi ritenuti idonei per i tossicodipendenti, anche con gravi psicopatologie, prevedono che essi facciano alcune fondamentali esperienze: a) un rapporto con un medico investito del coordinamento delle diverse iniziative; b) la stabilizzazione farmacologica, mirante al contenimento dei sintomi astinenziali come di quelli psicopatologici in senso stretto; c) ricoveri ospedalieri in medicina e in psichiatria; d) periodi di vita comunitaria caratterizzata, oltre che da attività nabilitative, da regole per lo più rigide; e) in parte dei casi, una relazione psicoterapeutica con uno psichiatra o psicologo, con funzioni di sostegno, ma avente talora anche lo scopo di favorire la presa di coscienza e il cambiamento di aspetti della personalità che rivestono importanza patogenetica; un lavoro sulle dinamiche dei rapporti del paziente con i familiari (Fioritti, Solomon, 2002).
Il cambiamento delle strutture psichiche e relazionali può realizzarsi strutturando queste esperienze di trattamento in maniera tale da far fare al paziente esperienze di carattere correttivo (Alexander, French, 1946; Kiesler, 1979; Carpy, 1989; Safran, Segal, 1990) atte a modificare gli elementi essenziali dei processi patogenetici che sono alla base della loro patologia psichica e tossicofilica.
Attraverso il mantenimento nel tempo, dovuto principalmente agli operatori, di relazioni di attaccamento a diverse figure delle équipes terapeutiche, queste esperienze correttive dovrebbero attivare nel paziente diversi processi di cambiamento.
Tra questi i più importanti appaiono essere: a) la presa di coscienza e il controllo delle sequenze di emozioni, cognizioni e comportamenti che sfociano nell’uso di sostanze; b) la promozione dell’esperienza, del riconoscimento e della modulazione delle emozioni; c) lo sviluppo delle competenze metacognitive, tra cui il riconoscimento e la critica dei processi di costruzione di vissuti allucinatori e deliranti; d) l’assunzione, per modellamento, di modalità di percezione e gestione della realtà che siano antitetiche con le dinamiche che portano all’uso di sostanze; e) la correzione di cognizioni patologiche; 1’) la modificazione delle rappresentazioni patogene del rapporto Sé-Altro e dei diversi stati assunti dal proprio Sé; g) il collegamento del processo patogenetico attuale con la storia personale e familiare; h) il cambiamento di dinamiche interpersonali e familiari che favoriscono l’uso di sostanze.
Il cambiamento finale è conseguenza del succedersi delle diverse esperienze legate ai diversi contesti, ognuna suscettibile di favorire cambiamenti parziali, in progressiva concatenazione, e concorrenti a una globale riorganizzazione della psiche individuale e delle sue modalità di relazionarsi con gli altri, correlata alla rinuncia alla dipendenza (Linehan, 1993; Ryle, 1997; Safran, Muran, 2000; Ryle, Kerr, 2002).

Fattori generali di cambiamento
Se, in questa prospettiva, ogni fase richiede un’attenzione psicoterapeutica specifica, volta a definire i bisogni particolari del paziente e a cercare di promuoverne certi particolari cambiamenti, vi sono nondimeno delle caratteristiche comuni a tutto l’aggregato dei servizi coinvolti che si costituiscono come fattori terapeutici generali (Friedman, 1993).
Essi riguardano gli atteggiamenti che tutti gli operatori devono condividere, in funzione sia di una coerenza dei loro compiti e dei messaggi dati al paziente, sia anche dell’esigenza terapeutica di non farsi coinvolgere dalle dinamiche tipiche dei tossicodipendenti e di modificarne invece le modalità relazionali patogene: la sfida, la delega, l’impotenza presunta, l’urgenza esibita, 1’ inattinenza e la deresponsabilizzazione, la profezia negativa.
Tutti gli operatori dovranno allora condividere la necessità di concordare il progetto curativo, in particolare tempi, modalità, strumenti, ruoli, responsabilità, vie di comunicazione, controindicazioni.
La definizione, da parte degli stessi operatori, dei limiti e dei confini, delle responsabilità e dei ruoli e, con ciò, della propria identità, contrasta un aspetto fondamentale della dinamica tossicomanica, quello per cui non vengono posti mai né limiti né definizioni reciproche, e propone quindi l’operatore come modello di un’identità capace di limitarsi e definirsi (Rigliano, 1998).
Analoga funzione ha il porsi “down” degli operatori, l’assunzione cioè di un ruolo non salvifico né totipotente che aumenterebbe le dinamiche dicotomico-scissionali dei pazienti.
Un’ altra dimensione del processo patogenetico tossicomanico, quella dell’“avere tutto e subito” viene contrastata e corretta facendo concordemente sperimentare al soggetto, e al suo contesto d’appartenenza, la processualità temporale – il “passo dopo passo”, la “azione dopo azione” – cioè i ritmi non tossicomanici della scansione delle varie fasi del progetto e la gradualità necessaria per una sua reale attuazione.
Importante, in questa prospettiva, è la definizione degli obiettivi finali e intermedi, come anche l’introduzione della prospettiva del possibile fallimento, e di cosa si fa in tal caso: criteri definitori dell’evento e dei suoi significati e implicazioni. Introdurre questa prospettiva significa rompere la circolarità viziosa della tossicodipendenza, tesa tra aspettative irrealistiche e idealizzanti e delusioni catastrofiche mai analizzate:
imparare ad apprendere dai fallimenti, andare a un livello più profondo di comprensione delle cause e delle alternative positive.
Gli operatori devono offrire spazi di differenziazione, così contrastando le modalità tipicamente tossicomaniche di confusione, agglutinamento e collasso in modelli ripetitivi e sterilmente distruttivi. Devono offrire al paziente l’opportunità di sperimentare diversi livelli del propno S e di cimentarsi in costruzioni positive, in azioni, relazioni, progetti costruttivi.
Ogni operatore può essere chiamato a sviluppare ipotesi su quali sofferenze – specificamente individuate in contenuti, motivazioni e forme – siano alla base dell’uso di sostanze da parte del singolo paziente e su come le dinamiche psicopatologiche interagiscano con le dinamiche più propriamente tossicomaniche.

Esperienze mutative nei diversi contesti
SERT e CPS
Entro il contesto multipolare integrato assume carattere peculiare il rapporto tra, da un lato, il SERT e, dall’altro, il CPS. Ci concentreremo qui soprattutto sul paziente tossicodipendente con disturbo di personalità di secondo cluster, borderline e narcisistico in particolare, come esso è curabile – sotto un profilo psicologico – in un CPS.
I pazienti con comorbilità psicotica traggono più giovamento, a nostro vedere, soprattutto da una farmacoterapia stabilizzante e poi, come vedremo più avanti, da una prolungata esperienza non ambulatoriale ma comunitaria.
Se riteniamo di poter attribuire al SERT alcuni compiti chiave, come la terapia sostitutiva con metadone o la determinazione degli stupefacenti nelle urine, al CPS dovrebbero competere la definizione diagnostica della psicopatologia di primo e secondo asse, l’impostazione di una eventuale psicofarmacoterapia e, infine, anche gli interventi psicoterapici individuali e familiari.
Un approccio in forma consulenziale può consistere nel fare esplorare al paziente il suo percorso storico, fornendogli prospettive nuove per costruire la propria storia relazionale e affettiva, come anche per superare atteggiamenti difensivi autosconfiggenti come, ad esempio, le tendenze proiettive o grandiose che ribaltano responsabilità e potenzialità di cambiamento al di fuori del raggio d’azione del soggetto, su altri o sulla società in genere.
La proposta interpretativa della motivazione all’uso di droghe come tentativo di automedicazione apre l’ampio discorso della sofferenza, della compensazione del vissuto di vuoto depressivo da fallimento relazionale o da diffusione dell’identità.
L’opzione psicoterapeutica individuale, specie se incorpora procedure di tipo cognitivo, permette di perseguire molti degli obiettivi poc’anzi indicati, prioritari nel lavoro sui nuclei patogeni centrali della patologia borderline e narcisista. Essa sarà allora la sede elettiva ma non esclusiva del cambiamento psicologico, sia perché le interazioni tra il paziente e gli altri operatori impongono una continua sintonizzazione, sia anche perché l’esistenza di relazioni curative parallele è una preziosa risorsa che permette di recuperare e riparare le relazioni, anche psicoterapeutiche, che inevitabilmente il paziente tende a rompere (Liotti, 2001).
Una funzione dello psichiatra psicoterapeuta è quella di intervenire sulle dinamiche familiari patogene, sia in quanto fattori a se stanti di sofferenza e quindi di uso di stupefacenti, sia in quanto ostacolo a un inserimento comunitario. Far luce sulle relazioni affettive familiari rinsalda i legami e il senso di appartenenza del paziente alla propria famiglia. Poiché solo ciò che è connesso si può separare, la contestualizzazione del paziente nella storia della sua famiglia può responsabilizzarlo e portarlo a una scelta autonoma di entrare in comunità, e non perché espulsovi dai familiari (Haley, 1983).

SPDC
Un vertice del setting multipolare che, negli ultimi anni, viene sempre più a contatto con tossicodipendenti con problemi psicopatologici è 1’ SPDC, unica risorsa esistente per il ricovero di pazienti con condizioni psichiche acutamente compromesse, per lo più in termini di psicosi e crisi di discontrollo pulsionale, ma anche di depressioni con autolesività.
Nonostante l’apparenza di evento accidentale, quasi di fuoriuscita emergenziale dal contesto terapeutico, il ricovero in SPDC ha assunto un ruolo che può avere gran rilievo nel percorso di cambiamento psicologico del paziente.
Se l’équipe, del reparto ma anche del pronto soccorso psichiatrico, è in grado di evitare reazioni espulsive agendo l’irritazione, la paura, la rabbia indotte negli operatori da pazienti spesso violenti, impulsivi, manipolatori, instabili e inaffidabili, si pongono le basi per poter costruire un’alleanza terapeutica. Un’équipe addestrata a condividere le responsabilità e a sempre riesaminare le proprie esperienze emotive in rapporto al paziente e ai suoi familiari è allora in grado di porre limiti senza essere coartante o umiliante, di essere rispettosa e validante sen za essere collusiva, di mantenere stabilmente un atteggiamento empatico, chiaro e sollecito che rappresenta per il paziente un riferimento sicuro nel tempo (Linehan,1993; Liotti, 2001).
Con questo atteggiamento essa fornisce al paziente, di ricovero in ricovero, una protezione da condizioni di vita dolorose e talvolta tragiche e, soprattutto, una “tregua” nel turbolento ciclo interpersonale che lui stesso si crea attraverso le proprie inconsce azioni induttive.
Ciò lo mette in condizione di distanziarsi emotivamente e di vivere con consapevolezza crescente la possibilità reale di un efficace e soddisfacente rapporto interpersonale che, in particolari momenti, si concreta in ristrutturazioni delle sue rappresentazioni interne.
Ad esempio, quando nelle ricostruzioni anamnestiche fatte con lo psichiatra egli può riesaminare gli eventi senza esserne travolto emotiva- mente, osservare e descrivere le proprie vicende e i propri comportamenti, attribuendo loro nuovi significati, valutare i fatti distinguendoli dalle interpretazioni. Entro questo tipo di rapporto la stessa ripetizione dei ricoveri non è più solo scoraggiante segno di immutabilità ma occasione per iscrivere le ripetute crisi in una storia dotata di senso, superando la vergogna del fallimento e la conseguente negazione del problema.
Analogamente, il permanere in un reparto con vincoli e regole, le interazioni con un’équipe medica e infermieristica, le relazioni con gli altri degenti, creano – oltre che l’adeguamento comportamentale al limite – anche la progressiva accettazione del relativo vissuto emotivo che si connette alla consapevolezza decentrante della sua reciprocità, cioè dell’identica limitazione cui sono tenuti gli altri.

La Comunità Terapeutica
Prevale oggi la tendenza a distinguere tra comunità terapeutiche per pazienti duali con disturbi di personalità e pazienti duali con psicosi (De Leon, 1998; Galanter, Kleber, 1998; Rigliano, Miragoli, 2000). Ovviamente restano comuni ad esse la dimensione comunitaria della vita quotidiana, il ruolo terapeutico delle relazioni tra pazienti e operatori, il carattere non-performativo ma riabilitativo delle attività che vi si svolgono. Tuttavia esse si differenziano per alcuni aspetti.
La comunità per duali psicotici è caratterizzata da regole meno rigide, da un’atmosfera affettiva più accogliente e dalla preminenza delle attività riabilitative (Carli, 1987). Il lavoro terapeutico mira alla comprensione delle proiezioni delle figure intenorizzate della propria famiglia fantasmatica che ognuno dei partecipanti, paziente od operatore, opera su ognuno degli altri partecipanti, creando complesse dinamiche di aspettative, costruzìoni percettive e reazioni emotive e comportamentali. L’obiettivo è allora la modificazione delle rappresentazioni interne patologiche del paziente, formatesi nella famiglia d’origine e messe in atto nella realtà relazionale e nelle attività riabilitative della comunìtà. L’atto terapeutico non è l’interpretazione esplicita dei vissuti e dei comportamenti del paziente ma l’azione terapeutica simbolica che risponde a tali vissuti e comportamenti, modulata – a seconda delle diverse attività riabilitative – in modo tale da fornire al paziente esperienze che modificano le sue rappresentazioni interne originarie e i loro fondamentali schemi relazionali.
Più articolato è invece l’insieme delle esperienze mutative che caratterizzano le comunità per pazienti duali con disturbo di personalità, in gran parte mediate dal lavoro di gruppo. Vi hanno particolare rilievo:
l’elaborazione delle regole, volta a promuoverne una visione non solo di limite esogeno imposto ma anche di modulatore di impulsi utile per il collettivo e per il singolo; la condivisione dell’esperienza tossicomanica e del suo superamento attraverso il reciproco sostegno; la promozione dell’esame di realtà attraverso l’esperienza della molteplicità delle diverse posizioni emergenti nel gruppo; il graduale apprendimento, anche grazie al sostegno del gruppo, di modalità relazionali tolleranti e reciproche, non onnipotenti né manipolatorie, prima nel gruppo stesso, poi con familiari e amici, poi ancora in attività lavorative e interessi; la facilitazione e l’accoglimento di nuove consapevolezze e desideri individuali; l’orientamento alla scansione di una temporalità condivisibile con gli altri; l’orientamento alla risoluzione dei problemi nella famiglia e nel contesto sociale allargato (Hinshelwood, 1989; Kranzler, Rounsaville, 1999).

L’integrazione delle diverse esperienze
La diffusione delle esperienze terapeutiche comporta la difficoltà di coordinarle in maniera che non si contrastino a vicenda e, invece, che si potenzino reciprocamente.
In linea generale, quest’opera richiede non solo un progetto unitario d’intervento, ma anche una continua risintonizzazione tra gli operatori delle diverse équipes coinvolte. E ciò presuppone regolari contatti allargati a tutti gli ìnteressati, volti a definire e ndefinire obiettivi, regole, modalità concrete d’intervento, risultati parziali, impasses, avvicendamenti tra sottoprogrammi e singoli interventi, passaggi di informazioni, elaborazioni collettive di modelli del processo patogenetico del paziente e dei percorsi terapeutici su cui questi va portato, guidato, sostenuto.
Va considerato che alcuni mutamenti sono conseguenza di precedenti cambiamenti, che cioè nei pazienti si producono cambiamenti secondan i quali sono, in molti casi, il vero scopo dell’intervento. Si pensi all’autostima, così centrale nella patogenesi e che non può essere migliorata intervenendo direttamente sul paziente, ma solo aiutandolo a fare autonomamente progressi in certi settori come la capacità di modulazione emotiva o di reciproca interazione con gli altri. Ovviamente, una giusta modulazione della difficoltà dei compiti, assegnati al paziente da strutture sanitarie magari diverse, è essenziale affinché non si abbia un ritiro precoce del paziente dall’ impegno curativo: per esempio, sarà da discutere attentamente l’eventualità di avviare il paziente a un’attività lavorativa, che potrebbe risultare prematura, portandolo a un’esperienza di fallimento.
Il problema del coordinamento si pone con particolare pregnanza in determinate fasi del percorso, come l’iniziale coinvolgimento del paziente, la continuità del suo impegno all’astinenza e alla cura, il suo ingresso in comunità. In queste fasi si possono delineare tendenze elusive, per cui il paziente può approfittare del suo passaggio da un’équipe all’altra per abbandonare il progetto curativo.
Spesso, ad esempio, il proposito di smettere viene maturato nella situazione protettiva dell’ SPDC, quando l’abituale caos relazionale appare lontano. Nella prospettiva che il paziente vi ritorni è evidente che sarà fondamentale una presa di contatto il più possibile approfondita con i curanti ambulatoriali e che, se la problematica relazionale si incentra sulla famiglia, si intervenga su di essa simultaneamente.
Analogamente, nella fase della stabilizzazione dell’astinenza sarà necessaria una comunicazione puntuale e tempestiva tra le diverse équipes coinvolte, presso le quali il paziente affiora di volta in volta: Pronto Soccorso, SPDC, SERT, CPS, eventualmente comunità, con coerenti rinvii del paziente alla struttura che, secondo il progetto terapeutico condiviso, è al momento competente e responsabile.
Anche l’ingresso in comunità è una fase di grande delicatezza in cui, come si è già detto, dinamiche familiari espulsive possono giocare antiterapeuticamente, invalidando la bontà dell’iniziativa. Qui è comprensibile che la decisione operativa debba essere preceduta da un’elaborazione del problema di rapporto del paziente con i suoi familiari, in modo tale che essi ne favoriscano la riuscita invece che facilitarne il fallimento.
Come realizzare, praticamente, questo coordinamento delle esperienze correttive?
Il metodo basilare è quello delle riunioni periodiche e frequenti di tutti coloro che partecipano alla gestione del singolo.caso: esso ha il fondamentale vantaggio della globalità e della continuità nel tempo, indispensabile per percorsi terapeutici che possono richiedere anni, ma è però dispendioso in termini di risorse e difficile da realizzare, specie se gli operatori appartengono a équipes diverse.
Allora appare utile concentrare almeno una parte significativa del lavoro di coordinamento nelle mani di un solo operatore – una figura definibile come coordinatore psicoterapeutico – il quale, oltre ad avere una relazione significative col paziente, segua nel tempo lo svolgersi delle esperienze correttive che egli fa, mantenendo anche contatti diretti, anche se meno frequenti, con le diverse équipes che man mano lo prendono in carico. Si avrebbe così, oltre alla globalità/continuità e a un miglior uso delle risorse, anche una maggiore puntualità nell’indicazione ed elaborazione delle diverse esperienze.
Questa figura di coordinatore delle esperienze psicoterapeutiche non dovrebbe costituire una semplice riproposizione dello psicoterapeuta individuale, chiuso nel rapporto diadico con il suo paziente, ma dovrebbe coniugare una relazione molto personale con la funzione di individuare le esperienze di cui il paziente ha man mano bisogno, di avviarvelo e sostenerlo e, soprattutto, di indurlo a elaborarle in funzione di un’evoluzione della sua personalità e delle sue relazioni.
Dovrebbe cioè divenire il regista di un processo psicoterapeutico eclettico (Alberti, 2000) e, insieme, continuamente pensato e verificato, che metta a frutto ogni esperienza parallela nel senso del superamento dei meccanismi patogenetici di cui il paziente è prigioniero.

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