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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Il comportamento violento nella pratica clinica

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Il comportamento violento nella pratica clinica

O. Gambini, V. Barbieri, S. Scarone  (U.O. Clinicizzata di Psichiatria, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria – A. O. San Paolo, Milano)

Il comportamento violento, nell’essere umano, è spiegabile attraverso un modello multifattoriale secondo il quale fattori interni all’individuo, innati o acquisiti durante lo sviluppo, interagiscono con fattori ambientali per aumentare o diminuire la predisposizione individuale alla violenza. Tra i fattori innati rientrano i fattori genetici, neurofisiologici, neurotrasmettitoriali, ormonali, la presenza di un disturbo mentale e l’eventuale abuso di sostanze.

Tra quelli acquisiti con lo sviluppo rientrano i fattori evolutivi. I fattori ambientali sono rappresentati delle condizioni socioeconomiche e dall’ambiente fisico. Per quanto riguarda i fattori genetici non sono state evidenziate specifiche alterazioni cromosomiche che possano causare un comportamento violento ma esistono evidenze dell’influenza della componente genetica:

studi di confronto tra gemelli omozigoti e dizigoti hanno infatti dimostrato una maggiore prevalenza di atti criminali tra i primi rispetto ai secondi. Le basi neurofisiologiche della violenza non sono ancora state comprese nella loro interezza. E possibile individuare alcuni meccanismi comprendendo quelli dei disturbi mentali in cui si manifestano comportamenti violenti, quelli che si esplicano nella violenza correlata all’abuso di sostanze e utilizzando i modelli animali che spiegano l’aggressività.

Questi modelli suggeriscono l’ipotesi che i meccanismi fisiopatogenetici dell’agitazione siano simili a quelli dei disturbi del movimento quali il ballismo nella Corea di Huntington. Secondo il modello proposto da Sachdev e Kruk la corteccia cerebrale proietta efferenze gabaergiche allo striato dorsale e ventrale, da cui partono proiezioni verso il talamo attraverso vie gabaergiche per ritornare alla corteccia prefrontale e sensomotoria attraverso vie eccitatorie (vie striato-pallido-talamo- corticale). Il talamo ha quindi funzione attivante sul sistema e, quindi, facilitante nei confronti della corteccia. Gli output striatali sono mediati dal pallido interno e dalla sostanza nigra reticolata che possono essere considerati come un unica unità funzionale. Le proiezioni dal pallido a queste due formazioni sono di due tipi: una via diretta gabaergica inibitoria e una via indiretta che usa come neurotrasmettitori il GABA e l’encefalina e che proietta al nucleo subtalamico e al sistema pallido interno-sostanza nigra reticolata con azione finale eccitatoria. La maggiore attività della via diretta rispetto alla via indiretta facilità l’attività motoria e viceversa. Inoltre, il talamo riceve input dopaminergici eccitatori dalla sostanza nigra compatta e dall’area tegmentale ventrale e ìnput serotoninergicì inibitori dal nucleo dorsale del raphe.

In accordo con il modello presentato, l’agitazione deriverebbe da una disfunzione dei circuiti menzionati con il risultato di una diminuzione di attività mediata dal sistema pallido interno-sostanza nigra reticolata (azione inibitoria) e/o dalla disinibizione della via talamo-corticale (azione facilitatoria).

Questa condizione può essere raggiunta attraverso diverse vie: aumentando la stimolazione dopaminergica sullo striato, come avviene con l’assunzione di anfetamine o L-dopa o aumentando la stimolazione noradrenergica.

Da questo deriva un razionale per la terapia dell’agitazione motoria:

farmaci GABA agonisti e antagonisti noradrenergici causerebbero una diminuzione dell’attivazione del circuito che sottende alla manifestazione dell’agitazione motoria.

I fattori neurotrasmettitoriali non sono stati messi in luce completamente: sono stati condotti diversi studi che hanno evidenziato un aumento dei livelli di norepinefrina e di dopamina in soggetti con comportamento violento. Il neurotrasmettitore per cui si sono ottenuti risultati più incoraggianti è la serotonina: Brown e collaboratori hanno dimostrato una correlazione tra bassi livelli di acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA) nel liquor e comportamento violento; Coccaro ha misurato i livelli di prolattina e cortisolo dopo stimolazione con fenfluramina, un liberatore presinaptico di serotonina, evidenziando una minore risposta alla fenfluramina in pazienti con disturbo di personalità e comportamento violento. Questi studi mettono in evidenza la correlazione esistente tra una diminuzione dell’attività del sistema serotoninergico e il comportamento violento. Sembrerebbe che una diminuzione dell’attività di tale sistema sia un marker di impulsività piuttosto che di uno specifico tipo di violenza (etero o autodiretta). E interessante considerare come il basso livello di 5-HIAA sia correlato al comportamento violento indipendentemente dalla categoria diagnostica.

Tra gli ormoni, quelli più frequentemente proposti come modulatori dei comportamenti violenti sono gli ormoni sessuali e, più in generale, gli ormoni steroidei. Questi influenzerebbero il comportamento violento agendo a diversi livelli:

• motivazionale, per l’azione su aree cerebrali specifiche,

• interattivo- sociale, modificando la sensibilità ai messaggi provenienti dagli altri,

• espressivo variando l’incidenza e l’intensità del comportamento violento.

Una conferma al ruolo di modulazione degli ormoni sessuali si è avuta con l’utilizzo di farmaci antisteroidei, quali il ciproterone, che si sono dimostrati in grado di ridurre l’aggressività.

L’associazione tra abuso di sostanze e violenza è ben nota. L’alcol e le sostanze psicoattive riducono l’inibizione del comportamento antisociale e violento e diminuiscono la vigilanza percettiva e cognitiva causando una diminuzione della capacità di giudizio. Gli oppioidi determinano comportamenti violenti in relazione alle modalità di procacciamento delle sostanze.

La violenza nelle popolazioni affette da disturbo mentale è maggiormente rappresentata rispetto alla popolazione generale. Pazienti affetti da disturbi psicotici, borderline e antisociale sono i più rappresentati. In particolare, tra i pazienti ospedalizzati la violenza è maggiormente rappresentata tra i pazienti psicotici e un fattore predittivo di violenza è il decorso della malattia. Tra i pazienti non ospedalizzati sono maggiormente a rischio di violenza gli individui affetti da disturbi di personalità quali il disturbo borderline e antisociale.

I determinanti biologici o innati hanno effetti aspecifici sull’induzione del comportamento violento riducendo la capacità dell’individuo di raggiungere uno scopo con mezzi non violenti o aumentando l’impulsività, l’irrazionalità o la disorganizzazione del comportamento. L’utilizzo si sostanze quali alcol e droghe incrementano nettamente il rischio di comportamenti violenti.

I fattori evolutivi che predispongono a un comportamento violento sono l’abuso in età infantile e l’aver assistito frequentemente a situazioni di violenza (es.: violenza intrafamiliare). Diversi studi sono stati condotti per evidenziare una correlazione tra condizioni socioeconomiche e comportamento violento individuando come determinanti primari la poverta assoluta e la disgregazione familiare e come determinanti secondari la disuguaglianza razziale ed economica e un basso livello culturale. Questi fattori si legano in un ciclo composto da povertà, deprivazione, disgregazione familiare, disoccupazione da cui deriva un’ulteriore difficoltà a mantenere i legami e le strutture familiari e, in ultima analisi, il controllo sociale.

L’ affollamento fisico può essere correlato a comportamenti violenti attraverso l’aumento dei contatti e la riduzione dello spazio difendibile mentre l’aumento del numero delle persone senza affollamento può diminuire la violenza e aumentare il controllo sociale.

Anche la temperatura ambientale può influenzare l’espressione di un comportamento violento: temperature ambientali moderatamente spiacevoli aumentano l’aggressività mentre temperature estremamente calde la riducono.

Inoltre, un ambiente molto rumoroso rende difficoltosa una valutazione corretta degli stimoli esterni ed interni. L’ambiente può influenzare l’individuo nell’espressione di un comportamento violento durante lo sviluppo. Condizioni socioeconomiche sfavorevoli hanno un effetto dannoso sulla famiglia e sulla rete sociale come sull’individuo.

In ultima analisi, le cause del comportamento violento possono essere riassunte in tre determinanti fondamentali: diminuzione dell’inibizione, alterazione della vigilanza, della percezione e delle funzioni cognitive, diminuzione della capacità di giudizio.

Il riconoscimento e il trattamento della violenza nella pratica assistenziale è un argomento di attualità e di grande importanza per evitare danni al paziente, al personale sanitario e all’ambiente di ricovero. Nella pratica clinica è importante riconoscere i pazienti a rischio di atti violenti per poter mettere in pratica misure di prevenzione e trattamento efficaci.

A questo proposito, esistono degli specifici fattori di rischio predittivi di comportamento violento che devono essere attentamente valutati:

• la presenza in anamnesi di episodi di violenza,

• frequenti cambiamenti di terapia che generano ansia e aggressività,

• l’utilizzo di alte dosi di sedativi e un periodo di ospedalizzazione protratto.

Se considerati insieme, questi fattori hanno una sensibilità del 76%, una specificità del 97% e un valore predittivo positivo del 90% nell’individuare i pazienti potenzialmente a rischio per comportamento violento. In particolare, la frequente variazione della terapia è l’indicatore più utile nel caso che non si possano avere informazioni sugli altri fattori di rischio.

Una corretta valutazione anamnestica dovrebbe evidenziare l’esordio, la frequenza e i bersagli del comportamento violento con particolare attenzione ai meccanismi ricorrenti di escalation della violenza.

La severità dei danni provocati e la presenza di sintomi antecedenti o associati all’acting out devono essere indagati. Altri dati anamnestici di rilievo sono: una storia di comportamento impulsivo, l’aver subito abusi durante l’infanzia, la presenza di complicanze peri e post-partum, di patologie infantili e di problemi dello sviluppo.

Deve essere raccolta una dettagliata anamnesi psicofarmacologica.

Come fenomeno psicopatologico il comportamento violento può essere considerato come una sindrome transnosologica. E infatti possibile osservare comportamenti violenti in un largo numero di disturbi mentali espressi come aumentata responsività agli stimoli esterni e interni, episodi di impulsività, aggressività eterodiretta e autodiretta, agitazione psicomotoria, stereotipie motorie.

Le possibilità di intervento per prevenire e limitare agiti violenti sono rappresentati dall’intervento verbale, da quello farmacologico e dalla contenzione. In quest’ottica è importante, per decidere come procedere con il paziente e quale intervento mettere in atto, fare una diagnosi differenziale immediata allo scopo di classificare il paziente in uno dei seguenti gruppi:

1. disturbi mentali organici: nei pazienti con disturbi cognitivi è spesso impossibile intervenire in modo efficace con mezzi verbali. Se è presente o imminente il comportamento violento il paziente dovrebbe essere contenuto in quanto la sedazione con neurolettici o benzodiazepine è sconsigliata;

2. disturbi psicotici: l’intervento verbale deve essere effettuato. In caso di risposta negativa o aumento dell’agitazione il provvedimento di prima scelta è la somministrazione di farmaci neurolettici mentre la contenzione è l’ultimo provvedimento da attuare;

3. disturbi non psicotici non organici: spesso l’intervento verbale è sufficiente a prevenire o ridurre il comportamento violento.

Il primo intervento che deve essere attuato è il trattamento verbale allo scopo di prevenire l’acting out e la messa in atto di provvedimenti più impegnativi.

In questa pratica è importante apparire calmi e controllati usando un tono pacato, non provocatorio o giudicante, disponendosi all’ascolto. Si dovrebbero evitare situazioni in cui il curante ha una posizione di dominanza fisica. La contenzione non deve essere intesa come un intervento punitivo bensì come un provvedimento da attuarsi solo in caso di assoluta necessità e urgenza. Le indicazioni alla contenzione sono:

prevenzione di danni al paziente, agli altri, all’ambiente di ricovero. La costrizione può essere attuata anche su richiesta del paziente se appropriato clinicamente.

La sedazione farmacologica è da utilizzarsi solo quando gli altri provvedimenti cognitivi e comportamentali disponibili siano risultati non applicabili o inefficaci.

La terapia sedativa in condizioni di emergenza utilizza benzodiazepine e neurolettici, soprattutto tipici. Tra le benzodiazepine il farmaco maggiormente consigliato in letteratura è il Lorazepam. A seconda della via di somministrazione varia la posologia (per la posologia si rimanda alla tabella I). In generale è sconsigliato l’utilizzo di altre benzodiazepine IM a causa del possibile assorbimento irregolare.

 

dovrebbe essere evitata in pazienti con Delirium o sintomi di tossicità e astinenza causati da alcool o droghe. Una molecola con azione sedativa analoga a quella della clorpromazina ma con minore rischio di ipotensione è la prometazina che può essere somministrata con posologia analoga a quella della clorpromazina. In letteratura sono inoltre riportate come efficaci associazioni di aloperidolo e lorazepam con posologie analoghe a quelle segnalate.

Risoltosi l’episodio acuto, se il paziente viene giudicato a rischio per atti violenti, può essere instaurata una terapia di mantenimento con:

• stabilizzatori dell’umore, quali carbamazepina, acido valproico, litio, con dosaggio da valutare nell’ambito del range terapeutico di ciascun farmaco. Se si opta per questi farmaci devono essere programmati controlli dei livelli plasmatici, della funzionalità renale per il Litio e di quella epatica e dell’emocromo per carbamazepina e acido vaiproico;

• antipsicotici sia tipici che atipici. In questo caso si deve tener conto della possibile insorgenza di effetti extrapiramidali sopratutto se si utilizza un neurolettico tipico;

• SSRI, in particolare fluoxetina, paroxetina e sertraìina, con dosaggio variabile per ogni molecola. L’indicazione si ha in pazienti impulsivi o con altre alterazioni comportamentali.

I dati presenti in letteratura circa l’utilizzo dei farmaci nella gestione del paziente violento sono poco numerosi e, dato il numero dei fattori da tenere in considerazione nella decisione della terapia farmacologica, è consigliata una attenta valutazione di ogni singolo caso allo scopo di ottenere un trattamento personalizzato per ogni paziente.

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