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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Doppia diagnosi,I cambiamenti e le integrazioni necessarie nei servizi e nel loro assetto clinico

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Doppia diagnosi,I cambiamenti e le integrazioni necessarie nei servizi e nel loro assetto clinico

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Molti cambiamenti, come spesso è avvenuto negli ultimi dieci anni, sono stati annunciati nel difficile campo di cui ci occupiamo: quello delle dipendenze patologiche. Pochi cambiamenti sono stati reali e positivi tanto da riuscire a portarci fuori della marginalità clinica e dalla scarsa considerazione del problema psicopatologico. Ogni cambiamento vero in un sistema, come sappiamo, presuppone quanto meno una ridefinizione degli obiettivi ed uno spostamento di risorse da una direzione verso un altra. Poiché vi è un periodo intermedio nel quale il sistema stesso non può cessare di dare le risposte che dava in precedenza e tuttavia deve avviare i cambiamenti. In questo periodo intermedio è spesso richiesto un investimento di risorse aggiuntivo, integrativo, finalizzato ad avviare i cambiamenti e limitato nel tempo.

Nel nostro campo la ridefinizione degli obiettivi ha avuto il seguente significato: si riteneva, e noi siamo tra i sostenitori di questa ipotesi, che negli ultimi anni si fosse generato un evidente squilibrio tra le risorse investite nel contenimento del fenomeno con la strategia definita di “riduzione del danno” o della “bassa soglia” e quelle investite nelle cure finalizzate alla riabilitazione ed al reinserimento dei tossicodipendenti che scelgono un percorso terapeutico. Si confrontano e si scontrano due modi di leggere il fenomeno e le risposte ad esso, alle quali forse appartiene una parte di verità scientifica ma che tuttavia non trovano ancora il giusto modo di definire i loro spazi di riconoscimento reciproco, interazione ed integrazione. Per stare alle parole-chiave si potrebbe dire che oggi si passa dalla riduzione del danno alla riduzione della cronicità. L’obiettivo è ambizioso e richiede sforzi, impegno e strumenti non leggeri e soprattutto occorre un buon periodo di tempo per le necessarie operazioni strutturali di modifica del sistema di interventi. Se nel recente passato l’interesse prevalente sembrava quello minimalista del ridurre il danno, nell’attualità sembrano essere presenti all’interno della ipotesi della riduzione della cronicità due orientamenti non necessariamente sempre sintonici come non necessariamente sempre contrapposti.
Vi è chi ritiene che un intervento più incisivo dello Stato in questa materia passi anzitutto per una svolta giuridico-legislativa costruita sulla base della pericolosità delle droghe, di ogni droga e che riproponga l’ipotesi proibizionista e, quindi, la logica della dissuasione arnministrativo-giudiziaria. Vi è chi ritiene, pur non essendo di principio contrario a iniziative di legge sul tema della pericolosità delle droghe, che ogni svolta di questo genere da sola non produca nulla di buono ed anzi riproponga l’altalena infinita del confronto tra legalizzatori e proibizionisti che scarsi vantaggi ha arrecato alla cura concreta di questo male nel corso dell’ultimo ventennio.
E inutile dire che noi siamo tra quanti ritengono che la vera svolta necessaria sia quella da dedicare alla cura clinica di questa malattia (la quale va finalmente riconosciuta come tale), finalizzando ogni sforzo possibile alla cura clinica della persona. Per questo riteniamo che la parola chiave “riduzione della cronicità” debba essere non un proclama ideologico ma soltanto un contenitore di specifici interventi clinici e sociali nel nostro campo.
La modificazione dello statu-quo e la produzione di risposte efficaci in questo campo è dunque “conditio sine qua non” perché si possa parlare di riduzione della cronicità. A nostro avviso esiste una quota di cronicità che è prodotta dalle risposte inefficaci sinora disponibili in questo campo e, tuttavia, non è possibile proporre una evoluzione della situazione se non si eleva la capacità operativa dei servizi nella motivazione dei clienti e nella disponibilità di strumenti adeguati per l’osservazione, la diagnosi e la disintossicazione finalizzata ai percorsi riabilitativi. Cercheremo di illustrare il nostro punto di vista sugli interventi che ci pare necessario sviluppare a partire da queste premesse.

Cominciamo con la questione della disintossicazione
A noi pare un assurdo logico che, nel campo dove regna sovrana la condizione di intossicazione, questo aspetto degli interventi non sia curato più di tanto. Probabilmente in questo conta un pregiudizio culturale e scientifico che fonda le culture operative presenti nel campo: quella biopsicosociale, propria del personale pubblico delle ASL e degli Enti locali, e quella educativa etico-affettiva del volontariato.
La prima cultura (ASL, enti locali, ecc..) spinge nella direzione degli interventi tecnicamente fondati, utili ma non sufficienti perchè a nostro avviso sottovaluta ampiamente la sfera educativa e dello stile di vita il cui degrado accompagna costantemente le tossicodipendenze e nella cui revisione terapeutica non basta l’intervento puramente clinico. La seconda cultura (volontariato) spinge nella direzione degli interventi fondati sulla educazione e sulla modificazione dello stile di vita, ma spesso ha sottovalutato gli aspetti psicopatologici delle personalità che accompagnano le tossicodipendenze. Questi ultimi forse non sempre possono cambiare, ma di essi il tossicomane deve comunque prendere conoscenza (se non vuole ricadere all’ infinito nella sua condizione tossica) in un ambito non solamente educativo ma più specificamente clinico biopsicosociale.
La contrapposizione spesso radicale di queste culture, ed il mancato riconoscimento dell’una da parte dell’altra e viceversa, sono in parte responsabili degli esiti minimi degli interventi in questo campo.
Nell’area della disintossicazione la sopravvalutazione della questione clinica, in questo caso spesso solo farmacologica, ha portato alla realizzazione di interventi fini a sé stessi, incapaci di proporre percorsi di cambiamento significativi ed adeguati alla gravità della patologia e/o del comportamento di cui ci occupiamo. È il caso dell’UROD o delle terapie brevi americane che non hanno prodotto significativi esiti in termini di cure riabilitative.
All’opposto la sopravvalutazione educativa etico affettiva della questione della disintossicazione portata dalla cultura dei volontari ha, al contrario, sottodimensionato dal punto di vista clinico ogni serio intervento finalizzato a definire almeno in parte nei nostri pazienti gli effetti biologici e psichici preesistenti all’uso di droghe e quelli devastanti prodotti dall’uso di sostanze attive sul sistema nervoso centrale. In tal caso purtroppo si è ritenuto, anche inconsapevolmente, che la comprensione dei problemi psicopatologici fosse secondaria e che queste sostanze fossero così poco efficaci sul sistema nervoso centrale da poter essere dimenticate con un semplice sforzo della volontà. Così non è, e questa lettura della intossicazione ha prodotto “il tacchino freddo”, “la disintossicazione a crudo”, i semplici accompagnamenti affettivi e tutonali ad un problema che ha fondate (e dimostrate) radici anche biologiche e psichiche.
La possibilità, da parte di un centro di accoglienza pubblico o privato, di essere efficaci su questo terreno si basa essenzialmente su due qualità: la capacità di lavorare sulla motivazione e la capacità di orientare a percorsi ben strutturati in cui la disintossicazione ben realizzata rappresenta il primo tassello e mostra al cliente ed alla sua famiglia la reale coerenza e potenza del servizio di accoglienza ed orientamento. Purtroppo oggi non è così poiché essa avviene spesso in luoghi e con modi inadeguati come:

  • In reparti ospedalieri che non accettano tali pazienti e nei quali i nostri pazienti alterano con i loro comportamenti i delicati equilibri interni dei reparti stessi (peraltro non addetti in modo specifico a questa patologia e spesso poco competenti in merito).
  • In comunità terapeutiche dove viene esaltato l’aspetto tutoriale, ma sottovalutato quello medico — biologico e psicosociale.
  • Con modalità che spesso sottovalutano le attuali risorse della farmacologia che, ben utilizzate, potrebbero contenere fortemente gli aspetti biologici della intossicazione e della dipendenza (disintossicazione rapida, farmaci anticraving ecc..).
  • Con modalità che (soprattutto nei reparti ospedalieri) ignorano il necessario collegamento temporale e progettuale della disintossicazione con la successiva fase riabilitativa e che, quindi, non strutturano sin dall’ inizio una copresenza degli strumenti medici e psicologici con gli strumenti educativo affettivi propri della successiva riabilitazione psicosociale.

Un altro campo di interesse e di rivalutazione della lettura clinica e psicopatologica della tossicodipendenza è costituito dai centri diurni drug-free a media ed alta soglia. Si pensa, a nostro avviso erroneamente, che la fase riabilitativa possa essere condotta soltanto in due maniere: dentro la comunità residenziale (dove è accolto in condizioni drugfree il maggior numero di pazienti collocati in tale fase) o nei Ser.T. (dove spesso i pazienti sono avviati a percorsi pseudo riabilitativi nei quali di fatto si promuove un uso “controllato” di sostanze stupefacenti e droghe legali ed illegali e la compresenza, talora, di attività riabilitative di tipo sociale come borse lavoro ecc).
I centri diurni drug-free, che rientrano nel nostro campo di attenzione, possono esistere con almeno tre o quattro finalità:

  • essi, anzitutto, sono uno strumento di osservazione, diagnosi e, sostanzialmente, di passaggio verso percorsi più strutturati in una fase nella quale il tossicomane ancora non è del tutto motivato al cambiamento;
  • essi possono svolgere poi una vera ed autonoma funzione nabilitativa per vari casi personali e familiari nei quali non tutto è destrutturato nella famiglia e nel lavoro, la tipologia delle sostanze usate è particolare (cocaina, stimolanti, cannabis, ecc..) e non vi è disponibilità o possibilìtà per un allontanamento radicale dal luogo di vìta;
  • essi possono diventare luogo di prevenzione della “ricaduta” dopo la fase residenziale della riabilitazione, soprattutto nei casi nei quali la possibilità della recidiva appare come una potenzialità fortemente prossima alla realtà;
  • essi possono diventare luogo di “riflessione” per quei tossicomani che non reggono i percorsi residenziali, ne escono e per periodi transitori vivono questa incapacità come abbandono e disperazione o impossibilità per il loro futuro senza possibilità di impegno alternativo.

Complessivamente essi costituiscono strutture intermedie tra lo spazio troppo piccolo dell’ambulatorio del Ser.T. e quello assai più impegnativo della comunità terapeutica residenziale. In questa funzione intermedia non soltanto non comprimono Ser.T. e Comunità terapeutiche, ma ne potenziano le capacità e ne legano gli interventi.
Queste riflessioni fanno comprendere quanto questo strumento possa essere importante, nell’insieme di interventi dedicati al settore, proprio per colmare quei vuoti che inevitabilmente si producono nella risposta a questa patologia (tra il tutto della comunità terapeutica ed il poco dell’ambulatorio) e per lavorare fortemente sulla motivazione ad intraprendere significativi percorsi riabilitativi.
Nonostante queste qualità, tuttavia, questi interventi intermedi sembrano diminuire fortemente proprio negli ultimi anni: perché? Anzitutto perché, pur essendo così importanti, i centri intermedi a carattere diumo costituiscono un intervento clinicamente impegnativo.
Noi riteniamo che su questo abbia inciso fortemente il generale clima culturale orientato alla ipotesi minimalista della riduzione del danno che ha fortemente demotivato utenti ed operatori rendendo minimamente interessati alle cure gli uni ed al campo clinico gli altri. Tuttavia anche fattori di carattere tecnico hanno inciso non poco in questo ridimensionamento degli interventi diumi drug-free.
Vi è un problema di qualità nei programmi diurni e semiresidenziali che è insito nella stessa natura di questi interventi.
Il loro carattere semiresidenziale, e spesso urbano, da un lato è un segnale forte di qualità e civiltà degli interventi ed essi stessi, per il solo fatto di esistere nel territorio di una città, costituiscono elementi di prevenzione ed un segnale visibile di possibilità della cura per questo male che molti nelle città percepiscono e vivono come inguaribile ed incurabile.
Proprio la sua localizzazione urbana espone gli utenti a molte variabili di contatto (la strada, gli ambienti, le persone, la memoria) che rendono il programma strutturalmente più difficile e più necessariamente attento al controllo di queste variabili, che risulta invece meno necessario alla struttura ed ai programmi residenziali.
Il controllo è ancor più necessario perché laddove un centro diurno funzioni esso, come già detto,costituisce un forte segnale positivo nei confronti del territorio; ma se esso non funziona e le persone accolte diventano, coi loro comportamenti, disturbanti per il territorio circostante il danno è peggiore del vantaggio.
Bisogna peraltro ricordare che l’utenza afferente a questi centri è molto diversa sia da quella che afferisce ai SerT per i programmi di sostituzione di lungo periodo, sia da quella che afferisce alle comunita terapeutiche residenziali per i programmi riabilitativi di quelle strutture. Il controllo necessario alla buona gestione di un programma diurno è affidato essenzialmente alla qualità del programma stesso. Un programma diurno, semiresidenziale efficace deve essere, pertanto, un programma di qualità che sul piano tecnico integri la cura biologica e psicosociale (farmaci anticraving ed eventualmente psicofarmaci per gli aspetti di comorbilità psichiatrica, psicoterapia di supporto, socioterapia) con gli aspetti educativi ed etico affettivi propri dello spirito e del metodo di comunità. Gli uni non funzionano senza gli altri e l’integrazione operativa tecnici-volontari è fondamentale.
Inoltre, occorre la consapevolezza da parte degli operatori della loro collocazione intermedia per la quale la loro funzione può svolgersi sia in modo del tutto autonomo, sia in modo complementare ai SerT ed alle Comunità terapeutiche residenziali. Questo richiede atteggiamenti e comportamenti operativi elastici e non ideologici.
Vi è poi la questione, che più ci interessa, relativamente alla doppia diagnosi ed alla comorbilità spesso esistente tra gli effetti psichici dell’uso e dell’abuso di sostanze psicoattive e l’evidenza di disturbi psichiatrici di altro tipo classificabili secondo i criteri del DSM IV R.
Si è passati in questo campo dall’ignoranza crassa e dalla rimozione piena del problema che ha caratterizzato, con poche lodevoli eccezioni, l’approccio clinico degli ultimi venti anni nelle dipendenze patologiche, alla assunzione spesso acritica del problema nell’attualità.
Assistiamo così ai comportamenti più vari in materia che consistono soprattutto in una autoaffermazione di competenza in questa “nuova disciplina” (appunto la doppia diagnosi) senza alcuna modificazione del modus operandi.
Per alcuni servizi pubblici, in generale la doppia diagnosi sembra che sia utilizzata soprattutto per confermare la cronicizzazione e l’adattamento spesso iatrogeni dei pazienti ad una pratica clinica frequentemente rinunciataria, quasi esclusivamente farmacologico – sostitutiva e, in ogni caso, povera di strumenti e risorse innovativi che stimolino i pazienti in senso evolutivo e nel senso della riabilitazione psicosociale. Per altri enti ausiliari c’è spesso l’autentica invenzione di una competenza acquisita sul campo senza che però nulla cambi né nell’approccio diagnostico né nel lavoro clinico ed educativo quotidiano.
Si tratta, naturalmente, dei sistemi gattopardeschi che, sia negli ambiti pubblici che in quelli privati, un sistema spesso autoreferenziale come quello degli interventì nelle tossicodipendenze inascoltato dalle autorità competenti ha adottato per sopravvivere a sé stesso mantenendo immutate le sue caratteristiche di fondo.
Riteniamo invece che la questione della doppia diagnosi sia una questione della massima importanza nel nostro campo clinico ed educativo e che, proprio per questo, non possa essere né sottovalutata né all’opposto strumentalizzata per lasciare tutto così com’è.
Essa, dal nostro punto di vista, costituisce inoltre un’occasione fondamentale proprio per la revisione critica della lettura clinica ed educativa del male di cui ci occupiamo e per il cambiamento delle risposte che si danno oggi ai nostri pazienti appunto nel campo clinico ed educativo. Per fare questo bisogna rivisitare anzitutto la questione della diagnosi. Difatti si parla di doppia diagnosi, ma spesso nei servizi pubblici e privati non esiste nemmeno la diagnosi e la definizione del caso passa per un unico criterio che è appunto quello dell’aver fatto uso di droghe prescindendo da ogni altro dato di conoscenza della persona tossicodipendente nella sua struttura e nelle sue dinamiche di personalità, oltre che nei suoi comportamenti.
Un primo passo serio che occorrerà fare in questo senso sarà quello di tentare di definire seri criteri diagnostici comunemente riconosciuti che puntino a costruire una diagnosi multidisciplinare e multiassiale.
Un corretto inquadramento dei casi secondo criteri corretti non può prescindere da due passaggi che noi riteniamo fondamentali:

  1. L’osservazione clinica del tossicodipenclente in condizioni attive (facente uso di sostanze) e, successivamente, in condizioni drug-free ed in ambiente protetto. Tale osservazione ha bisogno di dinamicità poiché non definisce la diagnosi nel giro di un mattino ma certamente la realizza in periodi medio-lunghi nei quali la condizione drug-free può lasciare emergere disturbi psichici preesistenti o generati dalle stesse sostanze. Il trattamento degli stessi può modificarli nel tempo modificando cosi lo stesso quadro diagnostico. La diagnosi dinamica deve potersi realizzare dal momento del primo accoglimento del caso in poi e richiede uno spirito comune tra gli enti pubblici e privati che cooperano nel trattamento dei tossicodipendenti. Tale spirito comune, fondato sull’osservazione nei vari setting del trattamento, richiede – se vi è la disponibilità generale al compito – una formazione integrata.
    Su queste basi si può costituire successivamente un utile monitoraggio del trattamento dei tossicodipendenti.
  2. La disponibilità di strumenti diagnostici che coinvolgano a vario livello gli operatori implicati nel processo terapeutico e che giovino a chiarire sia la complessiva condizione clinica del tossicodipendente sia l’eventuale copresenza di disturbi psichiatrici. Tra questi strumenti certamente ci sono l’ASI, 1’ MMPI, la SCID. Il problema reale consiste nel come mettere insieme una procedura diagnostica concreta, utile e realizzabile, che tenga conto della realtà dei servizi e del loro necessario coinvolgimento in questa procedura.

In generale possiamo dire che questi due presupposti della doppia diagnosi, osservazione dinamica e disponibilità di strumenti diagnostici, potrebbero essere realizzati in un Dipartimento delle dipendenze patologiche in cui si realizzi una integrazione pubblico privato così come essa viene descritta nella riforma del d.m. 444 o anche in una comunità terapeutica o in un servizio pubblico che dispongano da soli di tutte le fasi del trattamento: dall’accoglienza in poi, così come lo stesso 444 riformato renderebbe possibile.
Una diagnosi diversamente curata rivelerebbe con ogni probabilità, così come attesta la letteratura scientifica internazionale, la copresenza – con diverse prevalenze – del disturbo derivante dalle sostanze e di disturbi della personalità o dell’umore o di tipo psicotico.
Si tratta, ovviamente, di situazioni molto diverse sia dal punto di vista della diagnosi che da quello altrettanto importante del trattamento.
Soprattutto da quest’ultimo punto di vista, analogamente al campo psichiatrico, potrebbero configurarsi situazioni a bassa, media, alta intensità psichiatrica.
Ciò gioverebbe anche alla definizione degli standard di personale e strutture che devono occuparsi ditali casi recuperando ed accreditando in una funzione meglio definita l’intero e ricco sistema riabilitativo italiano cresciuto e sviluppatosi negli ultimi venti anni.
Quest’ultimo infatti potrebbe riorganizzarsi attorno a questi presupposti ed alla propria migliore vocazione senza prevedere stravolgimenti impossibili.
Un nuovo assetto delle strutture riabilitative così configurato consentirebbe il mantenimento di un giusto equilibrio tra funzioni cliniche ed educative necessario nel trattamento di questa patologia e rispettoso della storia di questi stessi servizi così come essi sono andati costruendosi nel tempo.
Nel caso di mancato cambiamento in tal senso continueremmo ad assistere al crescere dell’ attuale situazione caotica nella quale si oscilla tra ipocrita misconoscimento del problema e magica auto-attribuzione di competenze.
Anche il problema della recidiva e della sua prevenzione acquisterebbe un’altra luce ed importanza in un’ottica di maggiore ma non spropositata considerazione della questione della doppia diagnosi
In che cosa consiste la frequenza delle recidive cosi ampia nel campo delle tossicodipendenze se non anche nell’esito di un frequentissimo limite della diagnosi che spesso, inizialmente, non è nemmeno posta e che, tardivamente, si pone quando il quadro clinico si è deteriorato e cronicizzato anche in funzione di interventi confusi ed inefficaci? Una diagnosi dinamica dei singoli casi e nelle singole fasi di trattamento consentirebbe certamente una maggiore consapevolezza clinica ed una maggiore verificabilità e modificabilità dei trattamenti stessi. In ogni caso, in situazioni di recidiva forse si saprebbe dare un nome a queste situazioni curandole e prevenendole, per quanto possibile, per quel che sono.
La questione dell’inserimento, possibile o talora impossibile, dei tossicodipendenti con problemi di comorbilità psichiatrica di varia entità nel mondo del lavoro si porrebbe in maniera del tutto diversa.
Se è vero che una certa quota di tossicodipendenti soffre di gravi problemi psichici non si comprende come mai raramente la loro condizione sia inquadrata dal punto di vista dell’idoneità al lavoro come quella dei malati psichiatrici per i quali risulta molto più facile ottenere riconoscimenti di invalidità o di ridotta validità lavorativa e professionale. Certamente questa strada può presentare pericoli non piccoli per la naturale predisposizione di coloro che presentano una personalità e comportamenti dipendenti patologicamente a dipendere in modo patologico in ogni aspetto della loro vita, compreso il lavoro, e per il rischio che questo poi possa finire per diventare un canale di privilegi gratuiti anziché una garanzia di diritti per persone realmente malate. Tuttavia una riflessione seria su quanto di migliorativo per i nostri pazienti – almeno quelli più gravi e più anziani – potrebbe portare una buona diagnosi non può essere più elusa ora che appare a tutti molto più chiara la presenza, in taluni casi, di rilevanti problemi di comorbidità psichiatrica.
Se tutto questo ha fondate ragioni per essere considerato verosimile, si pone poi il problema di chi fa la diagnosi e di quale professionalità debba disporre.
Ancora una volta si pone il nodo del personale che opera nei servizi pubblici e privati e di un loro addestramento e di una loro formazione all’utilizzo di strumenti diagnostici riconosciuti e validati nell’ambito delle possibilità e delle realtà di servizio in cui operano. Poiché questi servizi sempre più si connotano per aver risposto negli anni e per rispondere anche oggi ad un fenomeno massiccio e sempre più intergenerazionale quale oggi può essere considerato il campo delle dipendenze patologiche e, d’altra parte, buona parte del fenomeno sembra appartenere al campo della salute mentale, sembrano maturi i tempi per configurare nuovi profili professionali specifici di questo campo in aggiunta a quelli tradizionali di medico, psicologo ed assistente sociale. Una specializzazione in questo campo potrebbe realizzarsi sia con la istituzione di questi nuovi profili professionali (perché non pensare ad un operatore tecnico delle dipendenze patologiche), sia con l’istituzione di master di specializzazione per le tradizionali figure laureate presenti in questo campo.
In ogni caso, la possibilità di elevare le capacità diagnostiche di questi servizi non sembra realizzabile senza una adeguata nvisitazione di obiettivi e metodi di funzionamento degli stessi e senza un adeguato investimento nella formazione e riqualificazione del personale esistente.

In ultimo si pone la questione dei costi da affrontare per fare la doppia diagnosi ed il trattamento di essa
Una generale revisione delle tariffe per le rette vincolata a modificazioni del modus operandi significative ed adeguate e modulata a seconda della intensità psichiatrica del soggetto, potrebbe costituire la soluzione più adeguata al problema.
La realizzazione di centri diurni drug-free, associata alla realizzazione di un numero adeguato di centri per la crisi, l’osservazione e la diagnosi o le modifiche nel trattamento per i quadri di doppia diagnosi cambierebbero radicalmente il quadro clinico del paese nei confronti delle tossicodipendenze, consegnerebbero agli operatori strumenti efficaci per il lavoro clinico e scientifico, determinerebbero una pratica e reale integrazione tra pubblico e privato sociale che rispetti la stima e l’autonomia di ciascuno, ma contemporaneamente ne integri le risorse. E quello che vorremmo e che in gran parte è descritto nel decreto 444 sugli standard dei SerT. Basterà un’iniziativa legislativa analoga a quella del 444 o altre iniziative future a produrre questo cambiamento? Noi pensiamo di no, se ad esse non si associano concrete risorse finanziarie destinate al cambiamento. Una quota di queste risorse potrà provenire dai fondi derivanti dal DPR 309 per i progetti delle Regioni e dello Stato. Queste somme vengono attribuite in relazione ai progetti che i servizi pubblici e privati presentano. Tuttavia, l’operazione di cambiamento che viene proposta richiede anche un mutamento delle strutture portanti del sistema e la costruzione di spazi dignitosi dove si possano realizzare i centri per la crisi ed i centri diurni o altri interventi analoghi. Qui occorrerebbe, attraverso fondi strutturali, ripetere l’operazione che venne compiuta all’inizio degli anni 90 quando dopo il varo della legge Jervolino-Vassalli l’istituzione del fondo CER consentì in tutta Italia il miglioramento strutturale dei servizi pubblici e privati per le tossicodipendenze.

Infine, vi è il problema non secondario delle risorse umane impegnate e da coinvolgere in questo processo di cambiamento.
Investimenti significativi devono essere realizzati nei sistemi di formazione, di valutazione della qualità degli interventi, di incentivazione del personale dei SerT nel mutamento di rotta verso la clinica delle tossicodipendenze. Troppo spesso questo personale è stato confuso dalla mancata considerazione da parte degli organismi istituzionali, dalla mancata valutazione reale e critica del proprio operare, da mancate possibilità di carriera, da carriere non legate a meccanismi di produzione qualitativa, ma di semplice contenimento dell’utenza.
Troppo spesso gli uomini e le donne più valorose nel settore sono stati marginalizzati nella gestione dei servizi.
Anche nella gestione delle risorse umane destinate al settore occorre una autentica svolta e forse l’istituzione di un fondo nazionale, sia pur minimo, che sostenga gli interventi necessari per il cambiamento.
È il libro dei sogni? Lo è certamente se non ne parliamo, affidandoci acriticamente ad una gestione istituzionale che spesso non coglie i nodi più delicati del cambiamento. Quindi parliamone anche criticandoci, ma parliamone.
Infine, le risorse umane e quelle economiche sono quelle che, se ben gestite, potranno realizzare i cambiamenti. Viceversa, la riduzione della cronicità sarà un’altra bella “parola” senza possibile realizzazione pratica. Anche se, lo sappiamo per certo, l’unica strada che può restituire dignità e ruolo a noi ed ai nostri clienti sta nel fondare solidamente il campo clinico delle dipendenze patologiche.

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