Strumenti di base per la valutazione del disagio psichico del malato oncologico
Rivista di Arti Terapie e Neuroscienze / strumenti di base per la valutazione del disagio psichico del malato oncologico

Strumenti di base per la valutazione del disagio psichico del malato oncologico

Accorgersi  della sofferenza psichica di una persona è un’attitudine prima di tutto umana e che dipende in massima parte dal proprio grado di sensibilità e  di forza e coraggio nel confrontarcisi. Diventa tuttavia una questione di tecnica quando ci si trova di fronte a persone che, in qualche modo tentano di mistificare il proprio disagio. Per chi svolge una professione di aiuto, specialmente in ambito oncologico, diventa allora  importante possedere degli strumenti per identificare e qualificare una sofferenza che può interferire nei processi di cura della stessa persona malata.

Proprio perché accorgersi della sofferenza umana è un’attitudine connaturata all’essere umano, gli strumenti per la valutazione del disagio psichico del malato oncologico non possono essere ad esclusivo appannaggio del medico o dello specialista psichiatra o psicologo clinico. Tutti gli operatori oncologici possono e devono acquisire una competenza di base, che consenta loro di rendersi conto se il malato che hanno di fronte, oltre all’evidente problema somatico, ha un disagio psichico significativo che va considerato, al fine di attenuarlo e risolverlo. A volte tale rilevazione viene realizzata istintivamente e intuitivamente dagli operatori, ma impossessarsi di una tecnica serve proprio a non sottovautare un problema che poi potrebbe amplificarsi e ostacolare le cure e forse anche la possibilità di guarire. Alla rilevazione del disagio deve poi far seguito la sua comunicazione all’interno dell’équipe, in modo tale che potranno essere messi in atto tutti quei presidi (approfondimento dell’indagine psicologica, sostegno da parte di volontari, interventi psicoterapici, psicofaracoterapia, ecc.), utili alla risoluzione o quanto meno all’attenuazione del disagio del malato.E’ chiaro che, a secondo del ruolo professionale svolto, ciascun operatore ha degli strumenti via via più sofisticati per accertare e qualificare il disagio psichico del malato. Questo contributo vuole proprio proporre quattro livelli di valutazione del disagio psichico del malato oncologico, il cui grado di approfondimento è crescente nella direzione che va dall’operatore non medico verso il medico ultraspecialista in psicosomatica e in psiconcologia. Anche l’ultraspecialista non potrà, tuttavia, fare a meno degli strumenti di livello inferiore, anche se essi saranno maneggiati con maggiore perizia e competenza.
VALUTAZIONE DI I LIVELLO PER L’OPERATORE ONCOLOGICO (INFERMIERE, MEDICO, TECNICO, VOLONTARIO, FISIOTERAPISTA,  PSICOLOGO, ECC.): LO STRUMENTO PERCETTIVO.
Ogni essere umano per rendersi conto del disagio psichico di un altro essere umano ha innanzitutto a disposizione i suoi sistemi percettivi sensoriali. In effetti il disagio psichico quasi mai è interamente tenuto dentro, quasi sempre esso si manifesta anche all’esterno attraverso il corpo e le sue espressioni. Attraverso lo strumento visivo è possibile rendersi conto di come è vestito il malato che si ha di fronte, di quanto egli tenga alla sua persona, quanto e come siano curati i suoi capelli, le sue unghie, i suoi denti. E’ possibile inoltre rendersi conto se, mentre parla, ha degli arrossamenti della pelle, se è sudato, la distanza che tende a tenere con l’interlocutore, le sue posture. Sono numerose le informazioni che si possono ottenere attraverso l’osservazione visiva (presenza di ansia, disperazione, sconforto, senso di aver gettato la spugna, difficoltà a gestire le emozioni, vergogna, diffidenza, paura, ricerca di un contatto e di una vicinanza, ecc.).Attraverso lo strumento tattile, che si può mettere in atto attraverso una stretta di mano, ci si può rendere conto dell’umidità e temperatura della pelle e soprattutto della qualità della stretta. Ciò consente  di scoprire sia se la persona è emozionata, impaurita, sciolta, che avere un’idea della sua personalità (forte, imponente, debole, sfuggente, calda, rigida, ecc.). Attraverso lo strumento olfattivo ci si può accorgere degli odori gradevoli, sgradevoli e particolari del malato e ciò può dare informazioni sulla cura che il malato ha di sé. E’ possibile rendersi conto se il malato ha ancora voglia di attrarre gli altri, se invece li respinge autoemarginandosi o se al contrario usa i suoi profumi per essere al centro dell’attenzione. Attraverso lo strumento uditivo è possibile analizzare insieme al significato delle sue parole il suo modo di parlare, se usa un sistema monotonale o se la sua voce è tremolante, se c’è una variabilità nel suo modo di parlare, se ha un’inflessione particolare, ecc. Importante è anche considerare l’intensità della sua voce. L’attenzione a questi aspetti del parlare fornisce indicazioni sulle qualità emozionali del malato (paura, giovialità, presenza di alti e bassi, di scoraggiamento, ecc.). Inoltre è possibile rendersi conto se si è di fronte ad una persona riservata, aperta, disinibita e non curante della presenza degli altri. Dalla composizione dei vari dati percettivi l’operatore può formarsi un’immagine interna del malato,  della sua condizione psicologica e della sua personalità (Brondino ‘89), viene a crearsi cioè un ulteriore strumento valutativo, quello delle sensazioni interne.  L’operatore potrà valutare la qualità dell’incontro (piacevole o spiacevole) con il malato e potranno presentarsi spontaneamente immagini e fantasie sulla sua persona e la sua vita, che potranno caratterizzare ancora meglio il malato, le sue difficoltà e, soprattutto i suoi punti di forza e le sue risorse. E’ indubbio che tutti questi dati possono essere preziosi per attivare una relazione basata sull’alleanza terapeutica, atta a contenere le angosce del malato di cancro in tutto il suo iter  diagnostico-terapeutico.
VALUTAZIONE DI II LIVELLO PER IL MEDICO (GENERALISTA, ONCOLOGO, RADIOTERAPISTA, CHIRURGO, ANESTESISTA, PALLIATIVISTA, ECC.): L’NAMNESI E L’ESAME OBBIETTIVO.
Il medico, indipendentemente dalla sua specializzazione, possiede due strumenti, l’anamnesi e l’esame obbiettivo, utili anche ad indagare il disagio psichico di qualsiasi malato e quindi anche del malato oncologico. Purtroppo ancora si vedono nei reparti ospedalieri , anamnesi lasciate in bianco, compilate frettolosamente o meccanicamente, piene di sigle incomprensibili o indicanti più la mancata esplorazione del dato, piuttosto che la negatività di un segno o di un sintomo. Tale comportamento è spesso giustificato dalla mancanza di tempo del medico,  che deve soddisfare  un troppo elevato numero di utenza e che è più interessato dalla ricerca. Oltre a ciò  è possibile che giochi un ruolo determinante anche la scarsa consapevolezza dell’importanza che la compilazione di un’anamnesi completa e l’effettuazione di un esame obbiettivo globale possa avere nella cura e nella guarigione del malato. Infatti le possibilità di guarigione sono legate alle cure che fa il malato. Quest’ultimo effettua le cure che gli ha prescritto il medico. La compliance alle cure è strettamente dipendente dall’alleanza terapeutica tra il medico e il paziente. L’alleanza terapeutica si costituisce attraverso la comunicazione verbale e non verbale. La fase anamnestica stimola la comunicazione e la relazione umana. Il medico, purtroppo, il più delle volte, senza rendersene conto, limita la relazione umana con il malato, sostituendola con la relazione malato-macchina. Il medico è sempre più distaccato, sempre più lontano dal corpo del malato, che viene colto solo tramite figure e rappresentazioni indirette (lastre, immagini ecografiche, ecc.).  Il recupero di questi due strumenti – anamnesi ed esame obbiettivo – può  riavvicinare il medico al paziente, con il risultato di migliorare la qualità del loro incontro e della loro relazione. L’anamnesi familiare, oltre a fornire le utili notizie sulle malattie dei familiari che possono indirizzare le scelte diagnostiche, può offrire anche dati preziosi di natura psicosociale. La possibilità che vi sia stato un familiare che ha avuto una malattia neoplastica (che sia stata superata o che l’abbia portato a morte) può far intuire i vissuti e le idee di malattia che il malato ha o potrà sviluppare. L’eventualità di un familiare morto recentemente o che sia malato può  far  prendere in considerazione l’idea di un lutto complicato, di uno stato di distress o di una situazione familiare che non potrà essere di sostegno per il malato. Anche l’anamnesi personale fisiologica può fornire elementi preziosi per la valutazione del disagio psichico del malato oncologico. Numerosi sono i punti che possono essere visti come delle “porte” per entrare nel mondo interno del malato  e poter così comprendere le sue difficoltà. Se il malato è sposato, separato, single o vedovo/a può far capire molto sulla sua vita, i suoi dolori, i suoi distress e i suoi punti di forza. Se il malato ha figli (in salute, problematici, malati, lontani, sposati, piccoli, ecc.) o ha avuto aborti, anche tali dati possono essere ancora utili a comprendere i suoi disagi di vita. Altri dati importanti per rendersi conto della salute psichica del malato sono naturalmente l’abitudine o il vizio al fumo, all’alcool e alle droghe. Nell’anamnesi patologica remota è possibile conoscere, accanto alle pregresse patologie sul piano organico, la presenza di precedenti problemi psicopatologici (ansia, depressione, insonnia, ecc.) e le eventuali cure (psicologiche e/o psicofarmacologiche) fatte. Chiedere qual’era il problema di vita associato a tali manifestazioni psicopatologiche, potrà chiarire eventuali distress ancora presenti e il grado di resistenza che il malato ha di fronte alle difficoltà e avversità che gli si presentano. Questi dati potranno essere utili anche a programmare una strategia comunicativa in occasione di procedure diagnostiche invasive o in occasione di eventuali fallimenti terapeutici. Nell’anamnesi patologica prossima, oltre alla valutazione della sintomatologia più squisitamente organica,  è possibile esplorare lo stato psicologico attuale del malato oncologico:  la presenza di disturbi psicopatologici (ansia, fobia, insonnia, depressione, ipocondria, ecc.); distinguere se l’eventuale sintomatologia psichica sia secondaria all’impatto della diagnosi o se, invece, era già presente; capire se la sintomatologia psichica è sostenuta da problematiche relazionali, distress o fragilità caratteriali.
Dalla rilevazione di tali dati il medico può ricevere le seguenti indicazioni:
1 – capire come gestire la comunicazione triangolare paziente-medico-famiglia per quanto riguarda la malattia, l’iter diagnostico-terapeutico (se i familiari possono far parte dell’équipe curante o se il malato, al contrario, deve essere difeso da comportamenti iperprotettivi o anaffettivi);
2 –  richiedere una consulenza psicologico-clinica  o psiconcologica per risolvere la problematica psicopatologica o il distress presente.
Anche dall’esame obiettivo generale e speciale  si possono trarre preziose indicazioni, non solo sulla malattia organica e la sua gravità, ma anche per quanto riguarda le caratteristiche di personalità del malato, il  rapporto con il suo corpo, la qualità delle sue interazioni relazionali ed eventuali problematiche di tipo psichico. Le manovre di ispezione, palpazione, ascultazione, percussione e le manovre semeiologiche acquistano per il malato non solo una valenza tecnica, ma sono anche delle modalità di interazione fisica con il medico, che possono ricalcare le modalità con cui il malato e solito contattare gli altri. Alcuni esempi possono essere di chiarimento. Il malato può essere imbarazzato a spogliarsi, a mostrare la sua nudità, i suoi organi genitali; è teso e contratto durante la visita, ha difficoltà a rilassarsi, ostacolando perfino le manovre semeiologiche; può avere alcune parti del corpo più sensibili di altre; ha delle reazioni verbali o fisiche (rossore, sudore, scatti muscolari, ecc.) durante l’esplorazione di alcune sue parti, o, può fare dei commenti durante la visita o verbalizzare dei ricordi. Acquista particolare valore anche il sesso dell’operatore rispetto al malato e il medico dovrà tener conto di ciò. Durante la visita possono emergere inoltre dei dati che non erano stati rivelati durante la parte anamnestica .
VALUTAZIONE DI III LIVELLO PER  LO PSICOLOGO CLINICO E LO PSICHIATRA
Lo psicologo clinico e lo psichiatra, accanto agli strumenti precedentemente descritti, possiedono modalità di indagine, in grado di accertare in modo più sicuro la presenza di sintomi psicopatologici, misurarne l’intensità,  rendersi conto del tipo di personalità del malato oncologico, comprendere i  punti forti e deboli del suo modo di relazionarsi e rilevare anche la consapevolezza di malattia. La valutazione è realizzata in continuità con le precedenti valutazioni e ha le seguenti funzioni:
A –  confermare e precisare le ipotesi psicodiagnostiche precedentemente rilevate in modo del tutto generale. A questo riguardo la terminologia psicologica e psicopatologica degli  operatori oncologici è solitamente, per carenza di formazione specifica,  piuttosto povera. Frasi del tipo: “mi sembra un po’ depressa” o “è ansioso” o ancora “lì c’è qualche problema in famiglia” o “è fissato di stare male, ma non ha niente” sono modi per comunicare sintomi e difficoltà molto diverse (attacchi di panico, dismorfofobie, deliri ipocondriaci,  insonnia, ipomania, rituali ossessivi, deliri mistici, ecc.). A tal riguardo è possibile utilizzare anche tests psicodiagnostica di tipo obbiettivo e test sulla qualità della vita.
B –  Valutare la coscienza di malattia. A tal proposito è utile porre queste 4 domande:
1 – Chi è il medico oncologo o radioterapista che la segue?
2 – Qual è il motivo per cui la segue?
3 – quando è iniziata la malattia?
4 – quali terapia ha fatto e sta facendo?
C – Comprendere la personalità e  il carattere del malato e il suo stile relazionale. Ciò, quando comunicato a medici e infermieri, può facilitare la relazione terapeutica. L’intervista strutturale di Kernberg (‘84) è un ottimo ausilio per realizzare una comprensione piuttosto completa e profonda del malato organico, del suo modo di essere e delle sue difficoltà intrapsichiche e relazionali. (Catanzaro ‘98) Durante l’intervista può essere realizzato anche un test psicodiagnostico di tipo proiettivo (tipo test della figura umana), che consente di valutare il malato, aggirando la modalità verbale di presentarsi, con cui è più facile controllare e mistificare le sue difficoltà, rispetto a modalità non verbali, come è il disegno.
D – Formulare ipotesi psicosomatiche sulla malattia. Già in una valutazione di III livello, infatti si possono notare delle connessioni temporali tra life events e insorgenza di malattia. Oltre all’intervista strutturale di Kerneberg (’84) anche l’uso di una diagnosi multiassiale secondo il DSM IV (‘94) può essere utile a questo scopo. Il DSM IV consente di rilevare gli eventuali sintomi psicopatologici (asse I), la presenza di una personalità patologica (asse II), correlare i primi due assi con la presenza di una malattia organica in atto (asse III), collegare i primi 3 assi con eventi stressanti (asse IV) e valutare il funzionamento psicosociale del malato (asse V).  Si viene a realizzare una sorta di sinossi in cui eventi stressanti si correlano a malattie organiche e/o a sintomi o disturbi psicopatologici, che condizionano la stessa funzionalità sociale.
E – Indicare il trattamento che si addice meglio al malato, in base ai sintomi che presenta, alla sua personalità, al tipo di malattia neoplastica da cui è affetto e in base alle sue motivazioni. E’ possibile, cioè effettuare una scelta tra varie possibilità che vanno dalle più superficiali,  come può essere una terapia psicofarmacologica a quelle di intermedia profondità, come possono essere gli interventi di counseling, psicoeducazionali o di sostegno (esercizi di rilassamento, ipnosi) a quelle più profonde, come possono essere le psicoterapie analiticamente orientate individuale o di gruppo o familiare o di coppia, a tempo determinato o a lungo termine.
VALUTAZIONE DI IV LIVELLO PER  LO PSICOANALISTA, LO PSICOTERAPEUTA, LO PSICONCOLOGO E LO PSICOSOMATISTA
Una valutazione di IV livello possiede già degli spiccati fattori terapeutici. I limiti tra diagnosi e terapia diventano cioè molto più sfumati che per gli altri livelli di valutazione. In medicina vi è, non sempre a ragione, una netta distinzione tra diagnosi e terapia. Anzi l’atto terapeutico segue la procedura diagnostica essendo dipendente da essa. Comunque nella  realtà clinica quotidiana assistiamo a procedure diagnostiche che,  “inspiegabilmente”, hanno attività terapeutica e non solo sul paino psichico dei vissuti, ma anche sul quello biologico-materiale. Un’esemplificazione clinica può illustrare meglio questo concetto. T. è un’operaia di 54 a., affetta da un cancro al seno e ricoverata per una dispnea che si è improvvisamente instaurata (poi si scoprirà che era dovuta ad una reazione allergica ad un chemioterapico).  Effettua una radiografia del torace, subito dopo la quale torna in camera dove trova alcuni parenti venuti a trovarla. Questi domandano come sta e cosa le hanno fatto per questo respiro che gli manca. T. risponde che ora sta un po’ meglio, e in effetti respira meglio, perché si sono subito dati da fare e le hanno già fatto una lastra. L’azione terapeutica di procedure diagnostiche è spiegabile tramite il cosiddetto effetto placebo, che come è noto, interviene quasi sempre nei trattamenti, affiancando l’azione terapeutica specifica. In passato alcune terapie, non solo farmacologiche, ma anche chirurgiche, che poi si sono dimostrate statisticamente inefficaci, davano, a volte dei risultati, sulla base di questo importante e, spesso sottovalutato o dimenticato, effetto placebo.  (Pancheri e Bressa ’84) In ambito psicologico-clinico però l’effetto terapeutico dell’indagine diagnostica non è solo da imputare all’effetto placebo, ma sostanzialmente al fatto che una parte importante della cura psicoterapeutica corrisponde all’atto conoscitivo, inteso come coscienza e contatto affettivo nei confronti dei conflitti intrapsichici e relazionali che la persona ha. In psicoanalisi specialmente rendere conscio l’inconscio è il principale atto di cura. (Freud 1906) E’ chiaro che altrettanta importanza assume anche la fase di elaborazione, che però è sempre subordinata alla fase di conoscenza e consapevolezza del conflitto. In alcuni casi, anzi, l’elaborazione è un’operazione  che inizia automaticamente nell’atto di conoscere. L’obiettivo di una valutazione di IV livello è comprendere il perché profondo della malattia, cioè le sue motivazioni inconsce (Chiozza ‘88). Non stiamo evidentemente parlando dei fattori ambientali o genetici, che spesso vengono imputati come causa di certi tipi di cancro. Questi aspetti (ambiente e genetica) da un punto di vista psicologico diventano il relazionale e l’intrapsichico o l’incontro tra la socialità e la personalità. Per esempio, la responsabilità del fumo passivo nell’insorgenza del cancro del polmone, a livello psicologico, diventa la difficoltà a difendersi e/o a smaltire l’aggressività altrui, segno, del resto, anche di una difficoltà caratteriale a reagire.   L’operatore dovrà, in sostanza, cercare di rispondere perché a quel punto della vita quella persona ha sviluppato proprio quel tipo di cancro, e proprio in  quella sede. L’intervista-osservazione di Scoppola (’90) e lo studio patobiografico di Chiozza (‘88) sono due metodologie di indagine, nate proprio per mettere al servizio della medicina generale e delle persone affette da malattie organiche gli strumenti terapeutici della psicologia e della psicoanalisi. Pur partendo da posizioni epistemologiche diverse, in entrambe le procedure c’è un’attenzione profonda alla malattia e ai sintomi somatici del malato a cui si cerca di dare un senso attraverso un’indagine approfondita della storia della sua vita e la lettura del suo linguaggio non verbale corporeo e psicosomatico (‘92). Entrambe le indagini vengono realizzate nell’ambito di un’équipe di lavoro. Nell’intervista-osservazione di Scoppola è presente un osservatore silenzioso che prende nota dei contenuti (verbali e non verbali) che emergono nell’incontro intervistatore-paziente. In un secondo momento intervistatore ed osservatore si incontrano per mettere insieme le loro due posizioni e organizzare un commentario da restituire al malato. (‘90) Nello studio patobiografico l’anamnesta fa supervisionare il materiale verbale e non verbale emerso nonché la sua elaborazione di detto materiale da uno psicoanalista. In un secondo momento un’équipe, composta da alcuni psicoanalisti (tra cui il supervisore), l’anamnesta e lo specialista sul piano organico che segue il malato, si riunisce per realizzare una rielaborazione finale non solo del materiale verbale e non verbale emerso, ma anche di quanto  l’anamnesta restituirà al malato in un incontro successivo, chiamato di risignificazione. (‘88)   Nello studio patobiografico si dà il compito al malato di portare alcune fotografie significative della sua vita, il riassunto scritto di un sogno, di un film, di un romanzo e si chiede anche di realizzare un racconto di fantasia. (‘88) Nelle esperienze ispirate alla patobiografia realizzate presso la Divisione di Oncologia  Medica di Perugia,   abbiamo deciso di richiedere o di far realizzare al momento, come fosse un test,  un disegno libero, il disegno di una figura umana di entrambi i sessi e un brano musicale o una canzone che per il malato possa rappresentare la colonna sonora della sua vita.
Nello studio patobiografico il testo redatto per iscritto dall’anamnesta (che prende la forma di una relazione romanzata, più che di un referto medico), è realizzato sulla base dei seguenti punti che l’anamnesta, in collaborazione con l’équipe, ha cercato di estrapolare dal materiale portato dal malato:
1 – motivo manifesto della consultazione;
2 – motivo latente della consultazione;
3 – fattore efficace e specifico scatenante la consultazione;
4 –  fattore efficace e specifico scatenante la malattia;
5 – fantasia inconscia specifica di malattia;
6 – fantasia magica di guarigione;
7 – fantasia adeguata di guarigione e quota di speranza. (‘88)
Di solito dopo la realizzazione sia dell’intervista –osservazione di Scoppola, che dello studio patobiografico viene consigliato al malato di proseguire il lavoro conoscitivo-elaborativo tramite un trattamento psicoterapeutico (individuale o di gruppo). E’ chiaro che è indispensabile che chi realizza un simile intervento diagnostico-terapeutico abbia una formazione psicosomatica psicoanalitica.
CONCLUSIONI
La malattia, in qualunque forma si presenti – fisica, psichiatrica, sociale – è il segno di un disagio, che ha necessità di essere decifrato e compreso da vari punti di vista. (Capra ’82, ’88) La possibilità, per i malati oncologici, che vi siano équipe multidisciplinari, in cui sia inserita anche la figura dello psiconcologo, è l’unica garanzia che ci si occupi di qualcuno che  si possa chiamare  uomo e non di qualcosa che assomiglia sempre più ad una macchina. L’organismo umano, pur nella forma somatica in cui siamo in grado di percepirlo, non può essere scambiato per materia inerte. La mano del medico, toccando un corpo, smuove stati d’animo e pensieri che, essendo un tutt’uno con il corpo, non possono essere dimenticati, ma devono essere considerati con la stessa attenzione data al primo.  

Leave a comment

Commenta

SCARICA LA NUOVA APP DEL DOCENTE
E SCOPRI LA FORMAZIONE ACCREDITATA A PORTATA DI CLICK

App del Docente

Disponibile gratuitamente
per iOS ed Android

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo:

Utilizzando il sito, accetti l'utilizzo dei cookie da parte nostra. maggiori informazioni

Questo sito utilizza i cookie per fornire la migliore esperienza di navigazione possibile. Continuando a utilizzare questo sito senza modificare le impostazioni dei cookie o cliccando su "Accetta" permetti il loro utilizzo.

Chiudi