Nello studio dello psicoanalista: la prima consultazione
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Nello studio dello psicoanalista: la prima consultazione

La prima consultazione con l’analista occupa una posizione del tutto speciale. Nel primo incontro tra paziente e psicoanalista si trova il punto di divergenza e insieme di incontro per le successive considerazioni diagnostiche e le misure terapeutiche da perseguire. Argelander (1967, 1970) ha sottolineato la sua importanza in un certo numero di contributi.

 

In questo incontro possono verificarsi cambiamenti cruciali per il paziente: se la prima indagine è condotta in base a criteri adeguati, può diventare un primo incontro realmente introspettivo e foriero poi di prospettive terapeutiche. Nell’ ‘incontro psicoanalitico’ vi è l’essenza stessa della consultazione psicoanalitica, che è in nuce anche l’essenza stessa della terapia psicoanalitica.

La prima consultazione psicoanalitica differisce da una comune pratica medica, che consiste nell’effettuare la storia o anamnesi medica o un esame; nonché da un colloquio, per il fatto  che c’è un cambiamento percettuale negli atteggiamenti. Per citare Freud nella sua Comunicazione preliminare (1893), «nella maggior parte dei casi, il semplice esame del paziente non è sufficiente per scoprire il punto di partenza», cioè «il processo che ha dato origine per la prima volta al fenomeno in questione» (p. 24).

Il cambiamento di atteggiamento rappresenta una concezione modificata della percezione, che apre la strada ad un incontro psicoanalitico iniziale. Secondo Glover (1955), «ciò che distingue la consultazione psicoanalitica è che noi permettiamo al paziente di raccontare la sua storia e lo incoraggiamo a farlo. Nella consultazione analitica il primo vero passo dipende dal paziente: e si possono trarre molteplici conclusioni utili dal suo comportamento, dal suo coinvolgimento e da come racconta la sua storia. Il paziente ha una partecipazione attiva nel determinare come debba svolgersi la conversazione e ha un suo ruolo nel processo che vi si determina che va ben oltre la semplice risposta alle questioni proposte.

A differenza di quanto accade in un’intervista, questo incontro non si basa sull’interesse, tipico degli interrogatori di qualsiasi genere, di ottenere informazioni specifiche. Le sfaccettature del transfert e del controtransfert possono essere espressi già nella prima consultazione psicoterapeutica, in virtù del fatto che essa offre uno spazio per il paziente tale da rivelare il suo status interno. Il risultato è lo sviluppo di una scena inconscia, la cui importanza può essere proficuamente investigata. Così il paziente può, già in questa fase, fare un’esperienza diretta di ciò che è la psicoanalisi.

Un primo incontro psicoanalitico così concepito non è sufficientemente descritto dal termine ‘colloquio’: in una parola, questo genere di comprensione è sia capire ciò che viene detto sia capire la persona che lo ha detto. Argelander (1970) richiama l’attenzione sull’importanza fondamentale della scena inconscia della consultazione psicoanalitica. Egli ritiene che solo quando questa viene presa in considerazione la situazione di consultazione psicoanalitica si verifica effettivamente. Gli elementi speciali includono non solo le attività inconsce del paziente, la rappresentazione inconscia della scena, ma anche il ruolo svolto dallo psicoanalista.

In questo modo, la consultazione psicoanalitica offre la possibilità di praticare la psicoanalisi dal primo incontro. Stekel (1950) attribuisce grande importanza al primo incontro: «il risultato del trattamento psicoanalitico è spesso deciso nella prima sessione». Data la sua importanza e le implicazioni che essa ha per le fasi successive, ne segue immediatamente che ogni analista esperto deve essere  padrone di questo strumento applicativo della psicoanalisi. Klauber (1971) ha discusso la prima consultazione nei termini del desiderio di fare una diagnosi specificamente psicoanalitica, che tenga conto di difese, valutazioni complesse e motivazioni, per raggiungere una conoscenza significativa della personalità, che risale molto indietro nella storia del paziente.

L’aspetto più importante è che questa diagnosi tiene in conto l’intensità della coazione a ripetere vecchi schemi di comportamento, sia dentro che fuori dell’ analisi (pp. 150-151). In una consultazione di questo tipo, l’oggetto del nostro interesse scientifico non è limitato ai pazienti con una particolare psicopatologia, ma comprende anche l’analista con le sue reazioni individuali di fronte al paziente e la sua comunicazione verbale e non verbale. Si tratta di un incontro tra due persone con ruoli diversi nella comprensione della scena emergente dell’inconscio.

Thoma (1984) ancora una volta ha attirato l’attenzione sul personale contributo dell’analista alla genesi di un efficace incontro psicoanalitico – un contributo che, insieme ad una permanente autoanalisi, è un prerequisito dell’aspetto effettivamente psicoanalitico di questo incontro, pur non essendone l’obiettivo.

Lo scopo principale è comprendere  la scena inconscia, che è il rapporto di transfert / controtransfert. Essa riproduce, come un’immagine vista attraverso una lente d’ingrandimento, i conflitti internalizzati del paziente e i tratti delle sue relazioni oggettuali: le informazioni sulla storia del paziente e l’attualizzazione della sua vita allora completano poi il processo di comprensione, in modo che tutto diventi ovvio. Quindi, diventano visibili le strutture dell’organizzazione pulsionale difensiva e delle sue dinamiche inconsce, insieme con il suo ruolo nel dare forma e disegno nella rappresentazione inconscia.

Eissler (1950) afferma che l’obiettivo della psicoanalisi non è il cambiamento strutturale. Questo si otterrebbe attraverso supporti  psicoterapeutici, indipendentemente dalla loro frequenza e dall’ambiente specifico; è ciò che è coinvolto in questo processo che è psicoanalisi. Per Winnicott (1962) la psicoanalisi implica la verbalizzazione del conscio in termini di transfert (p. 170).

Questo è applicabile, mutatis mutandis, alla prima  consultazione psicoanalitica; e, da questo primo incontro, la struttura di comunicazione nel rapporto tra i due partecipanti è interpretata in termini di transfert: la struttura del rapporto varia, e ciò costituisce un importante primo passo verso un cambiamento strutturale del paziente, il cui successo richiede un’ulteriore elaborazione durante l’analisi. Per garantire il necessario spazio interno necessario per codesto sviluppo, si richiede un atteggiamento professionale che stabilisca una distanza tra analista e paziente (Winnicott, 1960, p. 161).

In altre parole, l’analista deve essere in grado di resistere al desiderio di soddisfare i desideri inconsci del paziente ed essere ben determinato in questo. I meccanismi di azione, gli obiettivi e le radici genetiche della strutture possono essere compresi solo in parte, perfino in una psicoanalisi prolungata. Questo è ancora più vero nel caso della prima consultazione psicoanalitica. Questo limite per la nostra comprensione è accompagnato da altri limiti, la trasgressione dei quali può avere effetti opposti a quelli desiderati. Viene in mente, ad esempio, l’avvertimento di M. e E.Balint (1961) per quanto riguarda il fatto che tali discussioni sono «[eventi] improvvisi e, quindi, è molto probabile che risultino più traumatici di quanto solitamente non sia un trattamento progressivo».

Klauber ritiene inoltre che «la consultazione psicoanalitica  è  un evento  traumatico nella vita di un paziente» (1971, p. 148). Possiamo contrastare questi rischi, limitando il nostro lavoro interpretativo al contenuto immediato della conversazione e al disvelamento della scena nel ‘qui e ora’. In questo processo si deve essere guidati dalla domanda di Balint: «In che punto inizia la violazione ingiustificata dell’integrità di un paziente?».

Siamo in grado di mitigare gli eventuali effetti traumatici che può avere la consultazione sul paziente se si tiene conto delle sue aspettative in questa situazione: esprimendo o interpretando, ad esempio, il suo desiderio di un trattamento più profondo, non appena questo desiderio si sia fatto evidente. Dunque, vi sarà una maggiore probabilità che il paziente si senta compreso e, contemporaneamente, gli sarà possibile mobilitare le sue difese abbastanza per affrontare posteriori tendenze regressive. Così l’analista ottiene, fin dal primo incontro, l’opportunità di osservare, insieme allo stesso paziente, la maniera che egli usa per affrontare le delusioni e frustrazioni, così come la possibilità di esaminarla in parte. Ciò si traduce in un approfondimento della comprensione e, al tempo stesso, i limiti della conversazione devono essere resi espliciti nello stesso modo il più rapidamente possibile, in modo che il paziente possa esprimere e discutere le sue reazioni mentre è ancora in consultazione, così da non lasciarlo poi solo con tali sentimenti e fantasie così significative per lui. Questo ci permetterà di cominciare a comprendere l’importanza che ha per il paziente la limitazione, la frustrazione e la separazione nella situazione in corso e, da questo, le sue manifestazioni dirette.

Un altro vantaggio della consultazione per entrambe le parti è che il paziente può partecipare direttamente al processo di comprensione del significato inconscio. Resta coinvolto nel processo psicoanalitico dall’inizio: l’uso delle sue difese nel ‘qui e ora’ può essere riconosciuto e considerato da entrambe le parti.

Possiamo riferirci a questi movimenti difensivi direttamente e ottenere così un’osservazione diretta della rigidità o flessibilità dell’organizzazione difensiva riguardo alla situazione di conflitto attiva in quel dato nel momento. In questa relazione bi-personale, l’analista oscilla tra una identificazione contenitiva e le attitudini cognitive.

L’identificazione inizialmente inconscia con il paziente, con parti della sua personalità e con le sue immagini internalizzate nella forma di una accettazione inconscia dei ruoli (Sandler, 1976), mobilita nell’analista sentimenti, fantasie e modi difensivi che si possono usare, almeno parzialmente, insieme all’analisi del contro-transfert, per il processo di analisi. Obviously, l’analisi può essere pienamente colta sola attraverso l’esperienza concreta di analisi, mentre nel caso in esame il paziente viene soltanto per una consultazione.

Pertanto, egli deve ottenere una esperienza di analisi nel quadro di una consultazione. Questa è l’essenza della consultazione, e ottenerla costituisce un processo delicato: una consultazione riuscita è in grado di fornire già una sufficiente idea dei processi emotivi e intellettuali in gioco (Klauber,  1971, p. 143). Allo stesso tempo credo che, sulla base dell’incontro inteso in questo modo, l’analista sia in grado di poter fare una riflessione adeguata su ciò che si potrà aspettare da un’analisi applicata al caso del paziente in questione. Freud ha scritto nel 1905: «Inizio con qualsiasi superficie che l’inconscio [del paziente] sta presentando alla vostra attenzione in quel momento» (p. 12).

 

CONCLUSIONI

Dunque, abbiamo delineato alcuni degli obiettivi della prima consultazione psicoanalitica. Eissler (1950) descrive il cambiamento strutturale come una componente critica della psicoanalisi. L’obiettivo del cambiamento strutturale nella prima consultazione psicoanalitica ha a che fare, anzitutto, con la struttura della relazione e del dialogo, che si lascia comprendere attraverso l’approccio psicoanalitico, per il fatto che l’analista si limita alla preparazione delle interpretazioni; e, infine, attraverso le proprie interpretazioni. Questo atteggiamento porta ad un cambiamento nella struttura del rapporto che il paziente tenta di imporre inconsciamente attraverso le sue presentazioni di transfert e la sua assegnazione di ruoli (Sandler, 1976), ma non necessariamente a un cambiamento nel paziente. Il cambiamento della struttura della relazione attraverso l’interpretazione della relazione nel ‘qui ed ora’ quindi, inibendo dunque l’obiettivo inconscio (il ripetere vecchi schemi di relazione e di appagamento del desiderio), apre la strada, fin dall’inizio dell’incontro, ai disvelamenti che emergeranno alla fine della prima consultazione.

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