DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Intese fra servizi territoriali, collaborazione e protocolli nella presa in carico e nel trattamento di pazienti con Doppia Diagnosi
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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Intese fra servizi territoriali, collaborazione e protocolli nella presa in carico e nel trattamento di pazienti con Doppia Diagnosi

di G. Favaretto, S. Compagno – Dipartimento di Salute Mentale UISS 7 – Regione Veneto, Coregliano (TV);
G. Bellio – Dipartimento delle Dipendenze UISS 8 – Regione Veneto, Castelfranco Veneto (TV)

La questione della doppia diagnosi è diventata, negli ultimi anni, un argomento di rilevante interesse non solo fra gli operatori ma anche, e soprattutto, per le Istituzioni e i Servizi originariamente interessati all’uno o all’altro di questi problemi.

Uno degli elementi di sicuro interesse è rappresentato dal fatto che questa emergenza dimostra ancora una volta, se mai ve ne fosse stata la necessità, che i comportamenti e i fenomeni nell’ambito clinico non avvengono secondo i confini di competenza dei Servizi. Qualsivoglia organizzazione, infatti, è sensibile di riflessione e aggiornamento, in quanto a specificità e competenza su bisogni e problematiche delle persone, essendo essa stessa – l’organizzazione – ampiamente condizionata dal contesto storico e socio-culturale.
E questo un contesto di conoscenze in cui la realtà nazionale (la più generale del modello a matrice di Thornichoft e Tansella) ha un’indiscussa rilevanza a partire dalla propria originalità sia per gli aspetti di tipo legislativo sia per quelli delle risorse sociali che sono state attivate.
E così, in un’epoca relativamente vicina alla fondazione separata di un servizio per le dipendenze ed uno per la salute mentale, ci si trova a trattare di quei casi dove entrambe le questioni sono rilevanti, entrambi gli interventi si rivelano necessari ed entrambe le competenze vengono evocate anche se, come vedremo, per un procedimento” inverso”.
E questo un destino comune a tutti i confini che finiscono poi con il generare “zone franche” o comuni all’interno delle quali lo stesso confine viene annullato. Con esso vanno considerati, nella evoluzione di questi rapporti fra Servizi e fra confini, l’evoluzione e i diversi assetti che i Servizi hanno assunto nel corso di questi anni: l’istituzione di Dipartimenti, la creazione di strutture intermedie residenziali e semiresidenziali, una organizzazione dei Servizi per la comunità nel territorio, il confronto con problemi clinici e patologie “nuove” come, per esempio, la psichiatria di liaison, i disturbi del comportamento alimentare, il gioco d’azzardo patologico e il confrontarsi con utenti provenienti sempre meno da precise e determinate fasce sociali ma, piuttosto, da ogni contesto socio-economico e con manifeste richieste di aiuto e di cura e non tanto di controllo sociale.
A tale percorso si sono sommati, poi, tutti quei cambiamenti introdotti nel corpo stesso del sapere psichiatrico da movimenti diversi, come per esempio quello epidemiologico o della medicina basata sull’evidenza, e – soprattutto in ambito SerT – l’intervento di rete e l’auto-aiuto (Galanter 2001).
La presenza del contesto territoriale (o della comunità locale, come si preferisce dire oggi) resta un riferimento per questo tipo di persone che dovrebbero trovare una risposta all’interno dei Servizi sociosanitan della stessa comunità. Il Distretto Sociosanitario, macrostruttura territoriale dell’Azienda Sociosanitaria Locale, idealmente dovrebbe porsi come garante di una risposta integrata ai bisogni della comunità, anche per quei casi in cui non esiste una perfetta corrispondenza con specifiche competenze di un Servizio.
Il problema della doppia diagnosi si colloca, invece, in un contesto dove il Distretto è intrinsecamente debole, e tra i Servizi vi è una chiara difficoltà a collaborare e a identificare linee comuni per la diagnosi e la gestione rispetto a casi nei quali si accumulano risentimenti nei confronti o dell’uno o dell’altro Servizio a causa delle modalità di relazione o risposte che vengono ritenute, nella migliore delle ipotesi, inadeguate.
Nel farsi di una cultura terapeutica e di relazione fra i Servizi in merito alla questione della doppia diagnosi si finisce (o meglio si comincia) dal dover partire dai casi più gravi, dal punto di vista istituzionale e dalle emergenze. Qui, come da molte altre parti, non E necessariamente vero che l’epidemiologia svolge un ruolo a priori regolatore e di “giusta conoscenza del fenomeno”, ma anzi succede di dover partire dal concreto di esigenze rimaste insoddisfatte di parte di utenti che concretamente dimostrano, per esempio, il fallimento di strategie predefinite e non adatte ai loro bisogni.
Molti operatori, in realtà, si dichiarano non competenti (a ragione o per opportunità), ma chi invece sottolinea il proprio interesse è importante lo faccia sempre con garbo, consapevole di non avere una risposta in un “metodo” ma, al contrario, l’opportunità di esplorare una zona epistemologicamente instabile e, quindi, promettente dal punto di vista delle scoperte e delle innovazioni.
Vista da questo punto la questione della cultura dei Servizi e degli operaton può essere un elemento significativo dell’analisi più complessiva del “che cosa fare” con i casi di doppia diagnosi.

Approccio integrato e determinanti socio-ambientali
È possibile ipotizzare che una “giusta” cultura istituzionale ed un “corretto” atteggiamento dei Servizi potrebbero determinare un buon riconoscimento e una presa in carico anche nei casi di doppia diagnosi. Questo a partire da un visione integrata dell’approccio a questi problemi. Ma una buona integrazione richiede un senso di identità istituzionale saldo e i SerT tendono ad essere più fragili da questo punto cli vista sia per la loro giovane età sia per la loro storia evolutiva e per la incertezza del ruolo assegnato loro dalla cultura dominante, sensibile com’è alle massicce proiezioni che invadono il campo delle tossicodipendenze.
Se la prospettiva della Sanità Pubblica e di Comunità è quella di conoscere il fenomeno e dare una risposta adeguata dal punto di vista quantitativo e qualitativo sul piano dell’iniziativa legislativa, della distribuzione delle risorse e della organizzazione dei servizi specifici (Thornicoft e Tansella), qui, invece, ci troviamo di fronte ad una marcata variabilità (de Girolamo) sia quantitativa che qualitativa determinata da insondabili fattori e che, invece, rende difficile generalizzare soluzioni trovate localmente.
Dal punto di vista dei fenomeni, segnaliamo come esistano svariate modalità organizzative e culturali dei DSM e dei SerT. La differenza, forse, fra i due contesti istituzionali è legata al fatto che se nel DSM resta prevalente una cultura e identità psichiatrica (o delle psichiatrie secondo taluni) i SerT. sono vere realtà multiprofessionali complesse come testimonia l’organizzazione dei loro dipartimenti allargati. Psicologi e tossicologi hanno indiscutibilmente messo in minoranza gli psichiatri, perlomeno in determinate realtà, il che ha reso i rapporti e i linguaggi più complessi e talora più conflittuali. SerT orientati in senso psichiatrico sono profondamente diversi da SerT orientati in senso tossicologico, da SerT orientati in senso internistico-infettivologico e da SerT non orientati.

Contesti e cultura degli operatori
I conflitti, come è facile presumere, riguardano soprattutto comportamenti in caso di emergenza, l’uso dell’SPDC, l’effettiva presenza del servizio “competente” e la continuità della sua risposta terapeutica ma anche la mancanza di ausilio in casi “senza prospettive” o nei quali il riproporre coattivamente strategie proprie di quel Servizio altro non fa che far accumulare fallimenti e frustrazioni.
Si tratta di difficoltà che, se non sempre sono declinabili sul piano della teoria, lo sono invece molto spesso su quello concreto dei comportamenti degli operatori i quali, pur non rifacendosi a nessuna specifica teoria di base o flusso decisionale particolare, vivono determinate emozioni come ostilità, incomprensione, isolamento.
Un interessante confronto è partito nella Regione Veneto da un movimento di tipo culturale: psichiatri di formazione professionale simile, ma di collocazione istituzionale diversa hanno provato ad incontrarsi e a creare i presupposti per una riflessione comune sul che “cosa era diventata” la loro identità professionale e culturale, costituendo un gruppo di lavoro detto “gruppo dipendenze Psi.Ve.” di cui parleremo in seguito. Riconducendo, in un produttivo gioco di incroci gli aspetti “di dipendenza” e “psicopatologici” nella organizzazione dei diversi Servizi sono emerse importati opportunità di confronto che hanno portato a interrogarsi su che cosa stava oltre la consueta dichiarazione di non appartenenza di un paziente con doppia diagnosi al proprio Servizio per poter finalmente cominciare a chiedersi quali concretamente fossero gli strumenti per la comprensione oltre che per il trattamento ditali pazienti complessi.
L’intesa fra Servizi: un’esperienza
Se il termine doppia diagnosi è stato, di fatto, adottato per indicare la condizione di molte persone che contestualmente manifestano problemi di dipendenza e disturbi psichiatrici, la semplice coesistenza dei due disturbi, però, non necessariamente è rappresentativa di un bisogno di doppia assistenza e/o presa in carico da parte dei due Servizi. Nell’ambito dei Servizi per le Tossicodipendenze, infatti, non tutti i pazienti che presentano oltre alla patologia da dipendenza anche un sintomo psicopatologico vengono considerati pazienti a doppia diagnosi; né i Servizi di Salute Mentale inviano ai SerT tutti gli utenti che manifestano un utilizzo regolare, saltuario o pregresso di alcool o di altre sostanze d’abuso. È, quindi, chiaro che il ricorso improprio ed eccessivo al termine “doppia diagnosi” rischia di essere – a livello operativo – confondente ed inutile, se non in alcuni casi addirittura dannoso.
Sul piano operativo ci si trova spesso a dover definire la competenza:
tale operazione dovrebbe riferirsi più al Servizio che al paziente. In altre parole si tratta di individuare prioritariamente “di chi è il paziente”, quanto piuttosto “quali sono le risorse che il mio Servizio può mettere in campo”. Un simile approccio tende a rinforzare l’identità dei Servizi e ad evitare deleghe improprie o peggio espulsive.
Gli operatori di entrambi i Dipartimenti si rendono conto che virtualmente nessun paziente che presenta sintomi in ambedue le aree può dirsi totalmente estraneo alle proprie competenze. Inoltre, un’accurata diagnosi nosografica non è sempre dirimente; nella valutazione è doveroso ampliare il campo osservativo pesando accuratamente elementi problematici e risorse personali ed ambientali del paziente.
Infine, importanza non secondaria assume l’assegnazione di competenza e la scelta dell’interlocutore da parte del paziente stesso e della sua famiglia. Non è raro, infatti, che paziente e famiglia enfatizzino un consumo occasionale di sostanze al fine di negare l’esistenza di una psicosi. Talora molto lavoro è destinato ad accompagnare certi utenti verso la presa in carico più opportuna e anche il Servizio “non competente” non può esimersi da tale compito.
In ogni caso, uno dei problemi che ci si deve porre prima di arrivare a una sofisticata gestione delle diagnosi e dei trattamenti, nella previsione di costruire un modello più articolato ed integrato della gestione dei pazienti, è di cominciare a far parlare SerT e Servizi psichiatrici facendoli uscire da quella reciproca diffidenza che spesso contraddistingue la loro relazione.
A questo fine appare di capitale importanza la creazione di occasioni di formazione comune per operatori dei due Dipartimenti, compresi quelli che afferiscono al privato sociale. Intendiamo qui una formazione a diversi livelli, dagli eventi di interesse nazionale, alle iniziative locali, queste ultime avendo il grosso vantaggio di favorire la partecipazione e un coinvolgimento più capillare. La formazione dovrebbe indirizzarsi verso temi particolarmente sentiti e dibattuti, non dimenticando peraltro di evidenziare anche i numerosi punti comuni che caratterizzano l’operatività dei due Servizi, ad esempio:
– molteplicità dei setting di trattamento e complessità dei programmi terapeutici;
– approccio alla persona e continuità assistenziale;
– livelli multipli di assistenza (domiciliare, ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale);
– rapporti con l’associazionismo ed il privato sociale.
Tutto ciò rappresenta la premessa per un futuro sviluppo di linguaggi condivisi. Allora quali strategie organizzative? Come dovrebbe essere organizzato il trattamento dei casi doppia diagnosi? Quali dovrebbero essere i servizi interessati e le professionalità maggiormente coinvolte? considerando che i casi con doppia diagnosi stanno in mezzo tra i Servizi per le tossicodipendenze, i Servizi per la salute mentale e i Servizi del privato sociale e/o del volontariato.

Strategie organizzative
Sulla base delle esperienze fatte finora con questi casi è possibile distinguere tre diversi modelli di trattamento:
Secondo il modello seriale viene trattato prima il disturbo più acuto o più grave, rimandando ad un momento successivo il trattamento del disturbo meno eclatante. In questo caso, di solito, le équipe curanti sono diverse e, di conseguenza, si uò creare il problema dello “scarico” o del “rimpallo” del paziente. E, comunque, difficile che si ottengano risultati terapeutici soddisfacenti in un’area senza che si intervenga anche nell’altra.
Secondo il modello parallelo le due distinte équipe curanti (delle Tossicodipendenze e della Salute Mentale) operano due contemporanee prese in carico, instaurano due trattamenti diversi e separati, focalizzati sui disturbi dei rispettivi campi di competenza. In questo caso nascono frequentemente problemi legati alla non comunicazione tra le due équipe curanti e alla loro diversa formazione, di modo che la divaricazione dei trattamenti può essere confondente per ìl paziente.
Secondo il modello integrato la presa in carico dei casi con doppia diagnosi viene fatta da un’unica équipe specializzata in questo settore, competente nel trattamento sia dei disturbi da dipendenza che dei disturbi mentali. In questo caso il paziente riceve una spiegazione coerente della sua malattia ed una prescrizione terapeutica coerente piuttosto che un insieme contraddittorio di messaggi da parte di diverse équipe curanti.
Risulta evidente che, quando possibile, il modello integrato è il più completo, poiché i trattamenti effettuati in tal ottica mirano a ridurre i conflitti tra i curanti, a eliminare le difficoltà dei pazienti di dover seguire due diversi programmi terapeutici e sentire messaggi potenzialmente contrastanti e a rimuovere barriere di vario genere (anche finanziario) per accedere al trattamento e permanere nello stesso (Minkoff
1998).
Esistono due livelli organizzativi che perseguono l’integrazione:
– la costituzione di una équipe specifica per la doppia diagnosi, formata da operatori che hanno ricevuto uno specifico training e che hanno sviluppato competenze sia nel campo dell’assistenza psichiatrica che nel campo delle tossicodipendenze;
– la formazione di mini-équipes sul caso miste, SerT e DSM, e multiprofessionali.
Quest’ultima forma organizzativa sembra attualmente la più praticabile. E, se si vuole, un compromesso fra il modello parallelo e quello integrato, ed è immediatamente implementabile in molte realtà. Ha il vantaggio di permettere agli operatori di parlarsi direttamente e di concordare il programma terapeutico, minimizzando i rischi di scollamento tra i due Servizi.
D’altro canto, esiste comunque il problema della responsabilità di cura:
chi sarà l’operatore di riferimento del paziente? Presso quale struttura potrà contattarlo? Di fatto verrà sancita l’appartenenza ad uno dei Servizi. Una buona relazione personale operatore/paziente e la continuità terapeutica sono fattori essenziali per un efficace aggancio e per una adeguata permanenza in trattamento.
L’ équipe che pianifica e gestisce il trattamento deve essere messa in grado di poter contare su una ampia gamma di risorse terapeutiche e di assistenza sociale, dato che i casi con doppia diagnosi manifestano spesso gravi ed urgenti bisogni primari.
Per quanto riguarda la realtà Italiana, in alcune Aziende Sociosanitarie stanno nascendo gruppi misti di lavoro con operatori provenienti dal SerT e dal DSM che, sulla base di accordi e metodologie condivise e predefinite attraverso appositi protocolli, prendono in carico i casi con doppia diagnosi, curando l’assessment e la successiva formulazione del piano terapeutico.

Modalità operative
È possibile individuare differenti fasi all’interno della presa in carico
del paziente con doppia diagnosi
1. Fase di aggancio
2. Fase di assessment
3. Fase di trattamento in acuto
4. Fase del trattamento a lungo termine/stabilizzazione
5. Riabilitazione/prevenzione delle ricadute.
Il primo obiettivo è l’aggancio del paziente che, talora, è reso possibile attraverso il ricovero ospedaliero. In altri casi si procede al trattamento dei sintomi acuti, sia dell’ area tossicologica che di quella psicopatologia. Si procede alla disintossicazione o, in alternativa per gli eroinomani, alla stabilizzazione con terapia sostitutiva. Una volta recuperata maggiore lucidità, saranno valutati attentamente i livelli motivazionali e, se necessario, si attiverà un counselling specifico.
Si procede, quindi, a formulare una diagnosi corretta, tossicologica e psichiatrica, nonchd un’accurata valutazione e pesatura dei problemi e delle risorse. Confermata la “doppia diagnosi” e trattati i sintomi acuti, il trattamento prevede l’inserimento in un programma riabilitativo nel contesto di un programma integrato a lungo termine, trattamento per il quale potrebbe essere necessario un inserimento in Comunità Terapeutica.
Sebbene i progetti terapeutici prevedano solitamente tempi molto lunghi, di rado definibili a priori, spesse volte è opportuno indicare episodi di trattamento, segmenti più brevi e più definiti sul piano della metodologia, delle risorse impiegate, degli obiettivi da perseguire.
Qualche parola merita anche la famiglia. Spesso i pazienti con doppia diagnosi hanno una situazione familiare molto precaria e priva di risorse, altre volte invece la famiglia è presente e può essere coinvolta. Possono essere utili, in questo caso, interventi psicoeducazionali con l’obiettivo di migliorare i livelli di conoscenza dei processi patologici e terapeutici e, di conseguenza, la collaborazione con l’équipe curante. La riabilitazione, infine, mira a recuperare o rinforzare specifiche abilità attraverso programmi di skills training e counseling.
Ricordiamo alcune regole di base:
– I programmi terapeutici saranno flessibili e adattabili al mutare delle circostanze.
– Tutte le azioni necessarie a raggiungere gli obiettivi prefissati saranno distribuite secondo le reciproche competenze.
– All’interno dell’équipe doppia diagnosi ciascun operatore mantiene le responsabilità sulle proprie competenze professionali.
– Ciascun operatore si impegna a comunicare agli altri componenti dell’équipe in modo tempestivo ogni variazione al programma precedentemente concordato.
– Nel caso in cui il soggetto interrompa il rapporto, l’équipe integrata decide per ogni caso quali sono le modalità e gli operatori da attivare per ricoinvolgere il paziente nel programma.
Questi primi passi, a dire il vero semplicissimi dal punto di vista teorico, rappresentano invece, dal nostro punto di vista, un contesto importantissimo per permettere operativamente nascita e sviluppo di una adeguata collaborazione fra Servizi, strada che noi riteniamo praticabile, se non necessaria, per poter permettere ai Servizi per la Salute Mentale della comunità di crescere in qualità nella propria capacità di risposta.

Il gruppo dipendenze della PSI.VE
Potrebbe essere interessante, a questo punto, accennare alla situazione veneta che – per certi versi – potrebbe essere definita come privilegiata per molte ragioni, non ultima la relativa abbondanza di psichiatri che lavorano nei SerT. A questo proposito tre anni fa alcuni di noi hanno sentito l’esigenza di riunirsi in gruppo di studio misto cui partecipano psichiatri provenienti dalle due aree e che hanno iniziato ad interrogarsi sulla propria identità culturale e professionale. La Psi.Ve, Sezione Veneta della Società Italiana di Psichiatria, ha offerto il proprio supporto formale. E stato interessante come gli psichiatri dei Ser.T. fossero ben lungi dal provare nostalgia per la disciplina madre: erano assai motivati a proseguire il loro lavoro entro il proprio ambito e, sul piano organizzativo, tendevano a valorizzare l’autonomia dei SerT e la loro separazione dai Dipartimenti di Salute Mentale.
Il gruppo ha organizzato un seminario che si è svolto a Padova proprio sul tema della doppia diagnosi, un’occasione in cui, tra l’altro, si è riflettuto sulla nascita e l’evoluzione storica dei due sistemi assistenziali, sul senso della presenza di psichiatri nei SerT (il che equivale a porre la questione se le dipendenze siano di per sé di ,pertinenza psichiatrica) e sui rapporti che legano i SerT ai DSM. E stato curioso rilevare, in quell’occasione, che gli psichiatri dei DSM tendevano a condividere la stessa visione stigmatizzata del tossicodipendente, come persona manipolativa, in malafede, scarsamente gratificante, fonte di problemi e grattacapi, nonché avido consumatore di risorse. Ci è stato subito chiaro che era necessaria una politica estesa di formazione congiunta tra operatori, non necessariamente solo medici, dei due Servizi. E in questa direzione che il gruppo attualmente si sta muovendo.

Protocolli Ser.T.-Dipartimento di Salute Mentale: tre esempi nel Veneto
Abbiamo esaminato tre protocolli di collaborazione tra i SerT e i DSM in tre ULSS Venete, cioè Chioggia (VE), Conegliano (TV) e Castefranco Veneto (TV).
Il primo protocollo (Chioggia) enfatizza inizialmente la necessità di individuare con precisione i soggetti che potrebbero avvantaggiarsi di trattamenti integrati. Invita i Servizi a valutare l’esistenza di una doppia diagnosi in tutti i casi di psicosi acuta e nelle dipendenze refrattarie agli usuali trattamenti. Il caso con doppia diagnosi viene seguito congiuntamente dalle mini-équipes dei due Servizi che si riuniscono periodicamente per discutere i casi comuni. Il trattamento deve essere inizialmente indirizzato alla eliminazione dei sintomi indotti da sostanze, alla stabilizzazione tossicologica, e/o alla riduzione dei sintomi psicopatologici o comportamenti patologici. Successivamente verrà attivato un programma integrato personalizzato. Il protocollo individua alcuni indicatori per la valutazione dell’andamento del progetto terapeutico.
Il secondo protocollo (Conegliano) individua in modo preciso, anche con diagrammi di flusso, le procedure di contatto e di reciproca consulenza urgente, di media urgenza e non urgente. Se viene ritenuta opportuna una presa in carico congiunta le mini-équipes dei due Servizi si consultano ed eventualmente danno origine ad un gruppo di lavoro misto integrato. Vengono, altresì, individuate le procedure per l’avvio di programmi di Comunità o di reinserimento lavorativo.
Il terzo protocollo (Castelfranco Veneto), infine, stabilisce alcuni principi alla base della collaborazione: la formazione di un’équipe mista sul caso, la rinuncia alla definizione delle competenze sulla base della sintomatologia prevalente o primaria, quanto piuttosto la messa in comune delle risorse terapeutiche necessarie.
Queste tre esperienze, di recente avvio, sono accomunate tutte dall’individuazione dell’équipe mista sul caso come momento fondante dell’integrazione. In tutti e tre i casi il modello organizzativo perseguito è quello integrato, come d’altra parte era prevedibile data la lunga tradizione di lavoro multidisciplinare in gruppo da parte sia della psichiatria che delle tossicodipendenze. L’esigenza di entrare nel dettaglio delle procedure è variabile: ciò potrebbe essere il frutto di differenti situazioni della realtà locale.

Conclusioni
Ricordiamo, alla fine, alcuni chiarimenti terminologici e concettuali. Tutta la problematica della doppia diagnosi rischia di farci dimenticare che il paziente non è realmente doppio, né presenta una vera e propria molteplicità di patologia. Il consumo di sostanze e gli aspetti psicopatologici rappresentano un’unità esistenziale all’interno della quale i fenomeni patologici acquistano un senso proprio, specifico per quel paziente. Uno dei compiti dell’quipe curante è giungere ad una comprensione sempre più adeguata della funzione di senso dei sintomi psico-comportamentali.
Diagnosi e Assessment: questa fase della presa in carico viene giustamente enfatizzata da tutti. Rìteniamo importante ricordare che il processo diagnostico in psichiatria sia molto lungo e, di fatto, accompagni tutto il trattamento. Nel caso della doppia diagnosi, e anche nelle tossicodipendenze pure, il campo osservativo deve essere ampio e comprendere le diverse aree di funzionamento (area psichica, biomedica, tossicologica, relazionale, affettiva, familiare, area della scolaritàJlavoro, area legale, funzionamento ed adattamento sociale). L’indagine a tutto campo ha la funzione di rilevare elementi problematici, ma pure risorse personali o presenti nell’ambiente. Tutto ciò ha importanza ai fini della prognosi e del trattamento. E altrettanto importante l’individuazione della corretta sequenza temporale della comparsa dei sintomi o dei comportamenti patologici; ma la discriminante primario! secondario non dovrebbe essere utilizzata per decidere della competenza sul caso di questo o quel Servizio.
Non è sempre vero che è difficile per un paziente con doppia diagnosi smettere di drogarsi o di bere. Non è infrequente che tali pazienti raggiungano la sobrietà in modo pìù rapìdo dei tossicodìpendentì puri; tuttavia il loro comportamento e le difficoltà di adattamento alla quotidianità non si modificano. Spesso i sintomi psicopatologici si esacerbano dopo l’astensione dalle sostanze, ma il paziente potrebbe abusare dei farmaci prescritti, soprattutto di tranquillanti.
Il privato sociale rappresenta una risorsa ineliminabile anche nei pazienti con doppia diagnosi. Le strutture residenziali, semiresidenziali, i programmi di Pronta Accoglienza, gli appartamenti protetti rappresentano un’offerta di Servizi ampia e flessibile. Purtroppo gli operatori non sempre dimostrano una competenza specifica per l’approccio a questa tipologia di pazienti. Appaiono sempre più urgenti adeguate iniziative di formazione.
Una formazione adeguata dovrebbe coinvolgere in modo integrato tutte le componenti coinvolte nell’assistenza ai casi con doppia diagnosi:
SerT, DSM, privato sociale. La formazione dovrebbe essere intesa non solo come mezzo per acquisire nuove competenze, ma anche come occasione per elaborare i vissuti controtransferali. La supervisione continuativa dell’équipe di un Servizio da parte di un consulente esterno dovrebbe entrare nella prassi normale.

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