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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Doppia Diagnosi: esiste una personalità tossicomanica?

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Doppia Diagnosi: esiste una personalità tossicomanica?

Osservazione clinica su pazienti ricoverati nel Dipartimento di Scienze Psichiatriche di Genova dal 1998 al 2002
di A.Berti, S. Bomarsi,  L. Lavagna (Dipartimento di Scienze Psichiatriche dell’Università di Genova)

Introduzione
È un’esperienza ampiamente condivisa il fatto che negli ultimi anni la questione della Doppia Diagnosi sia emersa come uno dei problemi più complessi che i SERT si siano trovati ad affrontare. La coesistenza di un Disturbo Correlato a Sostanze accanto ad un altro di diversa natura ha assunto una rilevanza sempre maggiore per una serie di motivi tra cui le nuove modalità di presentazione dell’addiction, le “nuove classi” di consumatori, la presenza simultanea di modalità cicliche d’abuso nonchè l’aumento delle situazioni di poliabuso.
Tale coesistenza ha posto il problema tra uso di sostanze e quadri psicopatologici: questo è stato ampiamente affrontato sia da un punto di vista psicodinamico (15, 21, 36, 37) che clinico e biologico (9, 11, 13, 24, 38), alfine di individuare una specifica “addictive personality” e un Disturbo di Personalità più frequentemente in doppia diagnosi con un Disturbo Correlato a Sostanze, pervenendo tuttavia a dati controversi (6, 7, 18, 24, 31, 42, 43, 45).
Inoltre l’attuale orientamento nosologico non prevede 1’ inquadramento dei comportamenti tossicomanici come particolare disturbo di personalità (17), ma piuttosto come aspetto assai frequentemente presente in spettri psicopatologici, talora con valenza diagnostica, come nei disturbi di personalità Borderline ed Antisociale (22, 32, 33).

Finalità dello studio
Partendo dalle suddette considerazioni ci siamo posti l’obiettivo di valutare la prevalenza di casi “Doppia Diagnosi” in un campione di pazienti il cui ricovero non fosse esplicitamente legato all’abuso di sostanze (o meglio, al di là della manifesta intossicazione od astinenza). In seconda istanza ci siamo preoccupati di analizzare alcune variabili come il tipo di sostanza usata, la variabilità rispetto al sesso e, infine, le giornate di ricovero dei diversi campioni.

Materiale e metodo
L’osservazione si è svolta presso i Reparti Psichiatrici dell’Azienda Ospedaliera S. Martino di Genova. Sono stati oggetto di studio tutti pazienti ricoverati dal i Gennaio 1998 al 30Giugno 2002, per un totale di 5621 ricoveri pari a 3095 pazienti di cui 1499 maschi (48.4%) e 1596 femmine (5 1.6%). Lo studio si è articolato in steps successivi:
1. Abbiamo selezionato i ricoveri che hanno presentato un Disturbo Correlato a Sostanze di qualsivoglia natura secondo i criteri previsti dal DSM IV.
2. Da questo campione abbiamo estratto i pazienti che alla dimissione hanno ricevuto una diagnosi di Disturbo Correlato a Sostanze in comorbidità con un altro disturbo psichiatrico.
3. Abbiamo quindi studiato la comorbidità fra il Disturbo Correlato a Sostanze e le singole categorie diagnostiche previste dal DSM IV.
4. Il passo successivo ha riguardato la selezione dei pazienti Doppia Diagnosi (DD) in cui il Disturbo Correlato a Sostanze era associato ad una diagnosi del tipo Disturbo di Personalità, specificandone il tipo.
5. Quindi, abbiamo valutato la prevalenza delle singole sostanze all’interno dell’ultimo campione e lo abbiamo confrontato con gli altri gruppi DD e con il gruppo Disturbo Correlato a Sostanze senza alcuna comorbidità, in altre parole il gruppo Unica Diagnosi (UD).
6. Infine, abbiamo rintracciato tutti i ricoveri dei pazienti DD precedentemente analizzati, per confrontare la durata dei ricoveri medi all’interno della struttura ospedaliera attribuibili alle differenti categorie di pazienti.
7. L’ultimo step ha riguardato un’analisi comparativa delle giornate di ricovero tra pazienti DD e pazienti con altri disturbi psichici con un approfondimento del gruppo Doppia Diagnosi con Disturbo di Personalità.
Trattandosi di uno studio trasversale, esso ci fornisce sostanzialmente dati di prevalenza: parliamo quindi di “current” diagnosi, cioè diagnosi formulate al momento dell’osservazione diretta.
Risultati
A. Dall’osservazione è emerso che dei 5621 ricoveri, 1273 (22.65%) erano dovuti a Disturbo Correlato a Sostanze, pari a 903 pazienti (di cui 538 maschi e 366 femmine) suddivisi secondo la prevalenza seguente (Tabella 1; Grafici la-lb): 237 pazienti presentavano in comorbidità un Disturbo di Personalità; 230 individui non mostravano nessun’ altra diagnosi associata e quindi sono stati definiti “Unica Diagnosi”; 123 pazienti presentavano una diagnosi di Schizofrenia od Altri Disturbi Psicotici; 262 un Disturbo dell’Umore; infine 51 soggetti presentavano una Comorbidità con “Altri Disturbi Psichici” (abbiamo creato questa categoria e ivi inserito quei disturbi psichici, previsti dal DSM IV e, non appartenenti alle categorie precedenti per evitare un’ inutile dispersione di dati, vista l’eseguità numerica dei pazienti con tali caratteristiche).
B. Entrando maggiormente nello specifico, abbiamo valutato i 237 pazienti Doppia Diagnosi del tipo Disturbo Correlato a Sostanze/Disturbo di Personalità, andando a valutare la prevalenza dì ogni tipo specifico di Disturbo di Personalità. Abbiamo rilevato la seguente distribuzione:
•    45 pazienti (18.99%), di cui 33 uomini e 12 donne, presentavano un Disturbo di Personalità Borderline;
•    17 pazienti (7.17%), di cui 13 uomini e 4 donne, mostravano un
•    Disturbo di Personalità Narcisistico;
•    17 pazienti (7.17%), di cui 9 uomini e 8 donne, un Disturbo di Personalità Schizotipico;
•    19 individui (8.02%), di cui 13 uomini e 6 donne, rientravano in una
•    diagnosi di Disturbo di Personalità Dipendente
•    9 soggetti (3.80%), di cui 3 uomini e 6 donne, presentavano un Disturbo di Personalità Paranoide;
•    9 soggetti (3.80%), di cui 6 uomini e 3 donne, hanno presentato una
•    diagnosi dì Disturbo di Personalità Schizoide;
•    7 pazienti (2.95%), di cui 6 uomini e 1 donna, costituivano il sottogruppo Disturbo di Personalità Antisociale;
•    7 pazienti (2.95%), di cui i uomo e 6 donne, presentavano un Disturbo dì Personalità Evitante;
•    6 pazienti (2.53%), di cui 3 uomini e 3 donne rientravano in un Disturbo di Personalità istrionico;
•    101 pazienti (42.62%), di cui 51 uomini e 50 donne andavano a rientrare in una diagnosi di Disturbi di Personalità N.A.S. (Non Altrimenti Specificato).
Per quanto concerne il sesso possiamo vedere che quello maschile risulta maggiormente rappresentato nei Disturbi di Personalìtà Borderline, Narcisistico, Schizotipico, Dipendente, Schizoide e Antisociale. Non esistono invece differenze statisticamente significative, tra i due sessi, nel Disturbo di Personalità Istrionico e N.A.S. Appare rilevante, anche se i due gruppi risultano numericamente esigui, la maggiore prevalenza del sesso femminile nei Disturbi di Personalità Paranoide ed Evitante (Grafico 2a – 2b).
C. A questo punto del nostro lavoro, ci siamo preoccupati di studiare quali sostanze fossero presenti nei gruppi di pazienti Doppia Diagnosi. Per evitare un’inutile dispersione di dati abbiamo ristretto le 11 categorie di sostanze previste dal DSM IV a 6 gruppi di sostanze così suddivisi: Alcool, Oppiacei, Cocaina, Altre Sostanze Psicotrope (ASP), Farmaci non psicotropi e Poliabusi (tabella 2; grafico 3a).

• L’alcool è stato riscontrato con il 11.85% nel campione Disturbi di Personalità, con il 5.16% nei Pazienti con Schizofrenia od Altri Disturbi Psicotici, con il 13.03% nel gruppo Disturbi dell’Umore, e infine con il 19.25% nei pazienti che non presentavano alcuna patologia psichiatrica in comorbidità con il Disturbo Correlato a Sostanze, ovvero i pazienti che abbiamo definito Unica Diagnosi. Complessivamente, nel campione totale di pazienti con Disturbo Correlato a Sostanze, l’Alcool compare con una prevalenza in percentuale del 49.30%. Risulta evidente come il gruppo Unica Diagnosi sia quello che presenti un maggior consumo di alcool, seguito, senza differenze significative, dal gruppo Disturbi dell’Umore e Disturbi di Personalità (4,5, 11,34,38,39,40) (1*).
• Gli Oppiacei comparivano come sostanza utilizzata nel 4.34% nei pazienti con disturbo di Personalità, nel 1.64% all’interno del gruppo Schizofrenia od Altri Disturbi Psicotici, con il 4.23% nel campione Disturbi dell’Umore, con i14.l 1% nei pazienti Unica diagnosi. In totale gli Oppiacei rappresentano il 14.32% delle sostanze utilizzate. All’ interno delle categorie diagnostiche non esistono differenze statisticamente significative se non per quanto concerne il gruppo Schizofrenia od Altri Disturbi Psicotici che ha presentato una prevalenza decisamente inferiore (5, 6, 29, 45, 45).
• La Cocaina è comparsa come sostanza di utilizzo con lo 0.47% nei Disturbi di Personalità, con lo 0.35% nei Disturbi dell’Umore, con lo 0.12% neI gruppo Unica Diagnosi mentre non è comparso nessun caso nel campione Schizofrenia od Altri Disturbi Psicotici. Complessivamente la Cocaina è comparsa come sostanza utilizzata nello 0.94%. Possiamo notare come questa sostanza sia presente significativamente solo fra i pazienti con Disturbo di Personalità e Disturbo dell’Umore; questo dato ci suggerisce l’ipotesi che l’addictive personality abbia una matrice depressiva cui la Cocaina supplirebbe a funzione di auto-medicazione (21, 25, 26).

• Altre Sostanze Psicotrope sono comparse con il 6.92% nel campione Disturbi di Personalità, con il 5.63% nel gruppo Schizofrenia od Altri Disturbi Psicotici, con il 9.98% nei pazienti con Disturbo dell’Umore, e con lo 0.94% nel campione Unica Diagnosi. Complessivamente costituiscono 23.47% delle sostanze utilizzate. Appare evidente come questa categoria sia decisamente poco rappresentata fra i soggetti Unica Diagnosi, mentre presenta maggiore prevalenza fra i pazienti con Disturbo dell’Umore e di Personalità.
• I Farmaci non psicotropi, tra i quali abbiamo riscontrato antiaritmici, antiflogistici, antireumatici, sono comparsi come sostanze utilizzate con una percentuale dello 0.82% nei pazienti con Disturbo di Personalità, dello 0.47% nel gruppo Schizofrenia od Altri Disturbi Psicotici, dello 0.23% tra i pazienti con Disturbi dell’Umore; non sono stati riscontrati casi di pazienti Unica Diagnosi il cui Disturbo Correlato a Sostanze fosse da attribuire a questa categoria. Complessivamente, nel campione totale i farmaci non psicotropi costituiscono l’i .53% delle sostanze utilizzate. L’unica differenza significativa in questa categoria appare la maggiore prevalenza all’interno del gruppo Disturbi di Personalità. Questo suggerisce come tali pazienti costituiscano fondamentalmente una categoria di “utilizzatori aspecifici” per quanto concerne la scelta della sostanza d’abuso.
• i Polibusi costituiscono una categoria rappresentata nel campione totale di pazienti con Disturbo Correlato a Sostanze con una prevalenza in percentuale del 10.44%. In particolare compaiono con il 3.40% nel gruppo Disturbi di Personalità, con 1’1.53% nel gruppo Schizofrenia od Altri Disturbi Psicotici, con il 2.93% nei pazienti con Disturbi dell’Umore e con il 2.58% nel gruppo Unica Diagnosi.

D. Il nostro studio si è, a questo punto, concentrato sul campione di pazienti Doppia Diagnosi, del tipo Disturbo Correlato a Sostanze/Disturbo di Personalità. Abbiamo estratto la durata, espressa in giorni, del ricovero medio di questo gruppo di pazienti (da noi definito “Doppia Diagnosi DP”) e lo abbiamo confrontato rispettivamente con quello del campione di pazienti “Unica Diagnosi” (cioè il campione di pazienti con Disturbo Correlato a Sostanze senza alcuna Comorbidità) e con il campione dei restanti pazienti, che presentassero qualsivoglia disturbo psichico che non fosse per l’appunto un Disturbo Correlato a Sostanze (abbiamo chiamato tale gruppo “Altre Diagnosi”).
I pazienti del gruppo Doppia Diagnosi DP hanno presentato un ricovero medio della durata di 19 giorni; quelli appartenenti al campione Unica Diagnosi di 6 giorni; infine il gruppo Altre Diagnosi ha presentato un ricovero medio di 36 giorni.
Come possiamo vedere i pazienti Unica Diagnosi presentano un ricovero medio decisamente inferiore rispetto ai pazienti Doppia Diagnosi DP (con un rapporto 3/1 a favore dei pazienti Doppia Diagnosi DP). Questi ricorrono nel nostro lavoro con un ricovero medio che si pone nel mezzo fra le altre due categorie diagnostiche; tuttavia, fino a questo punto, non ci sembra si possa stabilire alcuna similitudine tale da poter suggerire una maggiore influenza del fattore morboso psichiatrico rispetto a quello tossicomanico (Grafico 4).
Il lavoro è proseguito con l’elaborazione di una curva di distribuzione dei ricoveri, secondo la durata complessiva di ogni singolo ricovero, per le tre categorie diagnostiche stabilite (grafico 5).
Abbiamo costatato che i pazienti Unica Diagnosi presentano il 17.03% dei rìcoveri della durata di O giorni, ìl 32.84% di 1 giorno, il 13.78% dì 2 giorni, il 7.04% di 3 giorni per poi scendere fra i 4 e i 13 giorni a una percentuale dello 0.50 circa per poi diminuire progressivamente fino a sparire attorno ai 20 giorni. I pazienti Altre Diagnosi presentano il 3.52% dei loro ricoveri della durata di O giorni, il 7.07% della durata i giorno, il 4.65 della durata di 2 giorni, quindi mantengono percentuali di circa il 3.00% fino a 15 giorni di durata; da questo punto diminuiscono gradatamente i ricoveri di durata maggiore per trovare lo 0.90-0.80% per ricoveri della durata di 30-35 giorni e lo 0.50% circa per ricoveri della durata di 40-50giorni. Il gruppo Doppia Diagnosi DP ha mostrato il 4.09% dei propri ricoveri della durata di O giorni, 1’ 11.01% della durata di 1 giorno, l’8.61% della durata di 2 giorni, il 5.25% circa per ricoveri della durata di 3-4-5-6 giorni; quindi ha presentato una percentuale di circa il 3.00% per i ricoveri durati 7-17 giorni, per poi avere attorno all’ 1.5% per i ricoveri di durata maggiore, fino a scomparire attorno ai 35 giorni.
In sintesi possiamo affermare che il picco dei ricoveri del gruppo Unica Diagnosi è compreso in un range di ricoveri della durata massima di 6-8 giorni. Da questo punto la curva scende drasticamente per quasi sparire attorno ai 20 giorni. Al contrario, la curva del campione Altre Diagnosi offre un’ampiezza decisamente maggiore, che si prolunga fino circa 50 giorni di durata per ricovero, a scapito di un’intensità di picco evidentemente inferiore. Se poi analizziamo il gruppo Doppia Diagnosi, vediamo che questo ha un comportamento rispetto alla durata dei ricoveri che offre alcune peculiarità in comparazione ai due gruppi precedenti. Innanzi tutto mostra il suo picco nell’intervallo medesimo degli altri campioni; con un’intensità che si colloca a livello intermedio, ma la sua ampiezza presenta un intervallo singolare: osserviamo una grossa fetta di degenze della durata di 0-15 gg., per poi diminuire fino a non avere quasi più ricoveri della durata maggiore di 35 gg.

E. Infine il nostro lavoro è proseguito con il rintracciare tutti i ricoveri dei pazienti Doppia Diagnosi con Disturbo di Personalità, all’interno delle strutture Psichiatriche dell’Ospedale S Martino di Genova. Questo è stato fatto per un duplice motivo: innanzi tutto per studiare più a fondo il sottogruppo specifico Doppia Diagnosi con Disturbo di Personalità; in secondo luogo perché come abbiamo appena visto, questi hanno presentato numerosi ricoveri della durata anche di 0 gg. che, a nostro avviso, non hanno consentito agli operatori di effettuare una diagnosi specifica (tale osservazione è anche alla base della elevata quantità di diagnosi di Disturbo di Personalità NAS che abbiamo visto nel paragrafo B).
Da tale elaborazione costatiamo che questi 237 pazienti compaiono in ben 919 ricoveri, nel periodo della nostra osservazione, andando a coprire da soli il 16.35 % dei ricoveri (Grafico 6), per un totale di 10216 giornate di degenza nel periodo compreso dal I gennaio 1998 al 30 giugno 2002. Questo è sicuramente un dato interessante da un punto di vista prettamente economico, ma soprattutto perché ci mostra come tale categoria di pazienti, nonostante la difficoltà a rimanere in un setting terapeutico, necessiti costantemente e frequentemente nel tempo di un’assistenza specialistica.

Conclusioni
Dal nostro lavoro possiamo evincere come i pazienti effettivamente diagnosticati come Disturbo Correlato a Sostanze senza alcuna comorbidità siano in realtà solo il 25%, mentre nella restante percentuale dei casi (75%) sia sempre presente un altro Disturbo Psichico in associazione. In particolare costatiamo che i Disturbi Psichici maggiormente rappresentati in comorbilità siano i Disturbi dell’ Umore e di Personalità (paragrafo A e grafico la). Per quanto concerne la differenza fra i due sessi (grafico 1 b), possiamo notare come i gruppi Disturbo di Personalità e Disturbo dell’Umore presentino una distribuzione secondo il sesso che rispecchia quella del campione di partenza (rapporto maschi/femmine variabile da 1.38 a 1.46). Non possiamo porre la medesima annotazione per i restanti gruppi: quello Unica Diagnosi ha, infatti, presentato una netta prevalenza del sesso maschile rispetto al campione originario (rapporto maschi/femmine uguale a 2.77); quello Altri Disturbi Psichici non ha mostrato differenze statisticamente significative fra i due sessi (rapporto maschi/femmine pari a 1.13) ma nei confronti del campione originario ha dimostrato una maggior presenza del sesso femminile; infine nel gruppo Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici possiamo notare come sia il sesso femminile ad essere nettamente più rappresentato (rapporto maschi/femmine pari a 0.71). Dall’analisi del campione Doppia Dìagnosi /Dìsturbo di Personalità (paragrafo B) osserviamo come vi sia un grosso numero di pazienti con Disturbo di personalità N.A.S.: questo a nostro parere è fondamentalmente dovuto al fatto che spesso, come vedremo in passi successivi del nostro lavoro, tali pazienti presentano dei ricoveri di 0-2 giorni; è questo un margine di tempo che può risultare insufficiente allo psichiatra per porre una diagnosi più specifica.
La restante quota del campione analizzato mostra, inoltre, come il Disturbo di Personalità Borderline sia il più frequente, con una prevalenza in percentuale del 18.99%, che conferma i risultati degli studi internazionali precedentemente affrontati a proposito del fenomeno Doppia Diagnosi (4, 10, 14, 28).
Dall’analisi effettuata sulle sostanze utilizzate (paragrafo C) possiamo osservare come le tre categorie diagnostiche Doppia Diagnosi presentino dei “patterns” di consumo decisamente simili fra loro. Notiamo che i pazienti Unica Diagnosi presentano una preferenza per alcune “sostanze specifiche” (come ad esempio alcool ed oppiacei), mentre i pazienti Doppia Diagnosi mostrano picchi per sostanze specifiche meno elevati; tale caratteristica è verosimile soprattutto per il campione Doppia Diagnosi con Disturbo di Personalità: questo mostra infatti un consumo di sostanze più vario ed eterogeneo; troviamo la massima prevalenza di poliabusi e di utilizzo di sostanze non psicotrope. In base a queste osservazioni abbiamo ipotizzato che questi pazienti, rispetto a quelli Unica Diagnosi, presentino la peculiarità di essere dei “consumatori aspecifici”. Infine, con lo studio dei ricoveri (paragrafo D) si pone un ulteriore ipotesi in accordo con la precedente: vi è una sorta di “singolare autonomia” dei pazienti Doppia Diagnosi nel rapporto con le strutture psichiatriche, a suggerire che questi rappresentino una categoria indipendente da quella Unica Diagnosi; si tratterebbe comunque, a nostro parere, di una categoria più influenzata dal fattore morboso psichico che da quello tossicomanico (5, 10, 18, 19, 22, 31). Inoltre, l’elevata e preferenziale presenza di ricoveri di breve durata ci consente di formulare due ulteriori ipotesi: la prima concerne la difficoltà di questi soggetti a rimanere in un contesto terapeutico-clinico una volta che abbiano risolto le contingenze legate espressamente al ricovero. La seconda è invece legata alla possìbìle difficoltà di medici e operatori sanitari nella gestione di pazienti “doppiamente difficili”.
Concludendo, in accordo con i risultati derivati da una meta analisi degli studi condotti a livello internazionale (28,42), i dati ottenuti dalla nostra osservazione non ci consentono di stabilire che l’addiction sia correlata ad uno specifico assetto di personalità, tuttavia possiamo affermare che alcune diagnosi di Disturbo di Personalità sono concentrate nella popolazione di soggetti affetti da Disturbo Correlato a Sostanze.
Inoltre, benché l’attuale sistema classificativo non ci consenta l’individuazione di uno specifico disturbo psichico in doppia diagnosi con l’addiction, la clinica non ci permette di ignorare la rilevanza epidemiologica del fenomeno, nonché i costi delle risorse sociali economiche ed umane richiesti dalla sua gestione.
La scelta della sostanza, il contatto stesso con questa, l’abuso e lo sviluppo di una dipendenza, nonché l’esito di un trattamento rivolto esclusivamente alla dipendenza fisica, sono fortemente, se non prevalentemente, condizionati dall’esistenza di un substrato psicopatologico di cui l’addiction non rappresenta altro che una complicanza, ovvero il tentativo di ripristinare un equilibrio alla propria psicofobia o psicofilia.

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