DALL’INSERTO SALUTE & PREVENZIONE – Disturbi da uso di sostanze e comorbilità per asse II: Certezze o artefatti
Rivista di Arti Terapie e Neuroscienze / disturbi da uso di sostanze e comorbilita per asse ii certezze o artefatti 2

DALL’INSERTO SALUTE & PREVENZIONE – Disturbi da uso di sostanze e comorbilità per asse II: Certezze o artefatti

di P. Bertolotti, Ricotti, G. Madonna, M. Clerici

In tema di approccio psichiatrico alle tossicodipendenze, si indica con i termini di comorbilità o “doppia diagnosi” la co-presenza dei Disturbi Correlati a Sostanze (DCS) e di ogni altra diagnosi psichiatrica riferibile all’asse I o all’asse Il del DSM (APA, 1988; 1996, 2000).

Secondo i rilievi di una letteratura ormai da alcuni anni piuttosto vasta (almeno per quanto riguarda le linee epidemiologiche e cliniche generali del problema; APA, 1995; 1997; Robins et al., 1985; 1991), la presenza di un altro disturbo psichiatrico è più frequente nella popolazione dei consumatori di sostanze che non nella popolazione generale. In secondo luogo essa è associata a indici di maggiore gravità del DCS: in particolare sia per quanto riguarda l’esordio (generalmente più precoce), sia il decorso che la prognosi. Le più gravi caratteristiche del decorso si identificano nelle modalità d’uso più intense e prolungate; con frequente riscontro di politossicomania; in una maggiore rilevanza e pervasività nella vita dell’individuo; in un maggior tasso di mortalità; in una più elevata frequenza di ricoveri e di agiti suicidiari; in una più alta prevalenza di infezioni da HIV, virus epatitici ed endocarditi (per chi fa uso di sostanze per via endovenosa) e in un riscontro di indicatori di un più grave disadattamento sociale (quali perdita del lavoro, della casa, e/o comportamenti criminali). Questi pazienti, inoltre, manifestano una compliance terapeutica inferiore – rispetto alla più generale popolazione dei consumatori di sostanze – con maggior frequenza di diniego della patologia in senso lato, incremento nei tassi di drop-out e peggiori esiti nel trattamento.
Tra i pazienti con “doppia diagnosi”, il gruppo dei portatori di un disturbo della personalità (DP) – soprattutto quelli più gravi – risulta il più numeroso anche in Italia (Clerici, Carta, 1996) ed è quello che presenta la maggiore complessità sul piano psicosociale e gestionale. Dal punto di vista terapeutico ne consegue, quindi, un atteggiamento di sostanziale rifiuto verso questa tipologia di pazienti sia da parte delle strutture che del personale sanitario e, ovviamente, un trend verso l’impiego dei Servizi a maggior costo (pronto soccorso, reparti di degenza, carceri, etc.).
Negli ultimi anni, nonostante gli studì cimici su questa popolazione si siano costantemente intensificati, a ciò non è seguito un maggiore accordo sulla definizione diagnostica e sulle implicazioni strumentali della diagnosi. L’approccio attualmente seguito è quello categoriale (sul quale si fonda la classificazione DSM) che risulta orientato alla definizione di specifiche sottopopolazioni o, quantomeno, profili definiti e individuabili. L’assunto ateoretico del DSM è infatti funzionale alla descrizione epidemiologica che, a sua volta, mira all’individuazione di indicatori e predittori di decorso e di esito per sottopopolazioni e alla possibilità di accoppiamento (matching) tra specifici disturbi e differenti forme di trattamento disponibili.
In parallelo, di rilevante interesse risulta l’osservazione che i modelli dimensionali (ad esempio, Eysenk, 1991 – che individua tre fattori fondanti la personalità quali estroversione – nevroticismo – psicoticismo – o Costa e McRae, 1988 grazie al cosiddetto modello big five, cioè estroversione, nevroticismo, amabilità, coscienziosità, apertura all’esperienza) avrebbero mostrato una buona correlazione con le diagnosi secondo il DSM, mentre quello neurochimico (Cloninger, 1987) – incentrato sulla ricerca della novità, sull’evitamento del pericolo e sulla dipendenza dalla gratificazione – sarebbe meno coerente con l’approccio DSM.
Nell’incertezza epistemologica ancora rilevante che caratterizza la ricerca sulla clinica dei Disturbi della Personalità (Western, 1997), si fa ricorso a strumenti di assessment di diversa matrice (Zimmermann, Coryell, 1990). Tra quelli derivati direttamente dalla classificazione del DSM, si possono ricordare l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi di Asse TI (SCID lI; 1993) e il Questionario per i Disturbi della Personalità (PDQ; Dowson, Berios, 1991; Dowson, 1992; Ghodse 1995); hanno invece una differente impostazione teorica, tra gli altri, il Millon Multiphasic Clinical Inventory (MCMI, giunto alla terza revisione; Millon 1977; 1987; Millon et al., 1994; Flynn et al., 1995; Marlowe et al., 1997; 1998; e comunque costruito in modo da pervenire alla diagnosi formulata secondo il DSM) e la seconda versione del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Donovan et al., 1998). Questi strumenti, però, hanno mostrato di produrre risultati spesso discordanti (Marlowe et al., 1997; 1998).
Un problema emerso per i questionari auto-somministrati è la loro bassa specificità: essi mostrano, infatti, una scarsa capacità di discriminare tra un disturbo e l’altro, dando luogo a comorbilità multiple di Asse TI stimate in un range tra 2.68 (campione con DCS; Nadean et al., 1999) e 4.5 (campione con generica problematica psichiatrica; Dowson, Berios, 1991; Dowson, 1992).
Rispetto alla diagnosi clinica o alla raccolta di informazioni tramite questionari proposti ai parenti (Dowson, Berios, 1991; Dowson, 1992) l’autosomministrazione rischia di sovra-diagnosticare e dare luogo a falsi positivi, in particolare se si considera il singolo disturbo di personalità più che la presenza di un generico DP. Tali strumenti appaiono affidabili per escludere la diagnosi, ma questa evenienza risulta infrequente: ad esempio, Nadean e collaboratori (1999) quantificano tale possibilità nel 11.8%, mentre uno studio di Ekselius e collaboratori (1994), paragonando una versione auto-somministrata derivata dallo SCID TI con l’Intervista Clinica Strutturata, hanno evidenziato percentuali del 73% di DP (con il primo strumento) vs il 56% (con il secondo). Questi risultati diventavano però ben concordanti applicando un fattore di aggiustamento che modifica il cut-off per la diagnosi. A partire da Dowson (1992), l’opinione prevalente è che il questionario auto-somministrato sia da ritenersi strumento non completamente valido per diagnosticare un disturbo della personalità: questo autore suggerisce, peraltro, di utilizzare per l’assessment soprattutto il numero complessivo di items critici.

Materiali e metodi
Lo studio qui presentato costituisce un tentativo di effettuare uno screening per gli 11 disturbi della personalità classificati nel DSM (più i Disturbi Passivo-Aggressivo e Auto-frustrante compresi nell’ Appendice) in un campione di soggetti con dipendenza da oppiacei afferenti al SerT di uno dei distretti della città di Milano (ex-USL 37) cercando eventuali associazioni tra il riscontro di DP ed altri indicatori quali la durata dell’uso di sostanze, l’eventualità di impiego di più sostanze, la continuità di uso (indicata dalla presenza di metaboliti urinari dell’eroina), l’infezione da HIV e una storia psichiatrica caratterizzata da tentativi di suicidio e dalla familiarità per DCS e per altri disturbi psichiatrici.
Nello studio sono stati inseriti 83 pazienti diagnosticati come dipendenti da eroina secondo il DSM, secondo i seguenti criteri di selezione:

• assenza di segni e sintomi di astinenza e di intossicazione acuta;
• assenza di malattia, danno o disfunzione cerebrale evidente;
• adeguata capacità di comprensione del questionario diagnostico;
• adesione volontaria all’indagine a seguito di informazione chiara e completa sulle finalità della stessa.

Il campione è risultato composto da 61 uomini (73.5%) e 22 donne (26.5%), con un rapporto pari a circa 4:1 ed un’età compresa tra 19 e 57 anni (media di 34 anni). 64 soggetti (77.1%) hanno una storia di dipendenza superiore ai 10 anni. 75 soggetti (90.3%) erano in trattamento sostitutivo metadonico (range dosaggio: 10-120 mg/die; media: 49 mg/die).
Per indagare la presenza di disturbi della personalità è stato utilizzato il questionario auto-somministrato incluso nell’ intervista clinica strutturata per il DSM III-R (SCID-II) elaborata da Spitzer nel 1990, non essendo al momento dell’inchiesta ancora disponibile la versione ufficiale italiana del questionario aggiornato al DSM-IV. Il questionario comprende 113 item con risposta NO/SI, ciascuno corrispondente ad una domanda contenuta nell’intervista strutturata; le domande sono raggruppate in 12 set, ciascuno corrispondente ai criteri diagnostici per i singoli disturbi della personalità (Spitzer, Williams, 1988). I dati raccolti in merito ai valori sopra-soglia e indicativi della presenza di DP sono stati valutati per singolo disturbo e per cluster diagnostico e quindi incrociati con gli indicatori sopra riportati con test (2, operando anche sul parametro del numero complessivo dei valori sopra-soglia.

Risultati
Dai dati anamnestici raccolti in cartella sono emersi i seguenti risultati,senza differenze significative in relazione al sesso:
– familiarità positiva per uso di sostanze per 26 soggetti (31.3%);
– familiarità positiva per altre malattie psichiatriche per 19 soggetti (22.8%);
– tentativo di suicidio accertato per 7 soggetti (8% dei casi);
– dipendenza da più sostanze in 44 soggetti (53.0%);
– comportamento d’abuso in atto (positività del test sulle urine) in 38 soggetti (45.7%);
– HIV-positività in 28 soggetti (33.7%).

Per quanto riguarda il profilo psicopatologico di Asse 11, solo 5 soggetti (6%) risultano privi di diagnosi di DP: 78 soggetti (94%) hanno raggiunto il valore soglia per almeno una sospetta patologia della personalità. 25 soggetti (30.2%) sono risultati positivi per un numero compreso tra i e 3 disturbi, 29 (34.9%) tra 4 e 6 disturbi e 24 (28.9%) oltre 7 disturbi (tabella 1). La media dei sospetti disturbi di personalità copresenti per ciascun soggetto è risultata pari a 4.75. Le pazienti di sesso femminile sembrano presentare una maggior sovrapposizione di disturbi, ma senza significatività statistica (per i maschi il numero medio di disturbi compresenti è di 4.4, mentre per le donne risulta di 5.5).
Per quanto riguarda la copresenza di più disturbi si evidenziano risultati di trend in base al cut-off di 3 o Più disturbi in relazione alla positività delle urine e alla dipendenza da più sostanze (pz con >0 = 3 DP vs pz con <3 DP x dipendenza da più sostanze: 60.3% vs 40.0%, p=O.074; x positività urine: 53.8% vs 33.3%, p=O.O86). Un simile risultato, relativo alla dipendenza da più sostanze, è stato ottenuto anche confrontando ì pazienti che presentano un’associazione di disturbì in tutti e 3 i cluster (eccentrico, drammatico ed ansioso) con quelli che non la presentano (pz con diagnosi di cluster A+B÷C vs Altri x dipendenza da più sostanze: 62.2% vs 40.1%, p=O.067).
Non hanno invece dato esito i tentativi operati su associazioni di specifici disturbi (ad esempio è stata testata l’associazione border line + antisociale). Il numero complessivo di criteri sopra soglia varia tra O e 67 (con una media di 28.6 e una mediana di 29) e non risulta statisticamente significativo.

Discussione
Il nostro studio presenta limiti metodologici attribuibili alla scelta dello strumento diagnostico autosomministrato, ritenuto scarsamente specifico dalla maggior parte degli autori. Anche nella nostra ricerca sono state riscontrate un gran numero di sovrapposizioni diagnostiche: in media 4.75 disturbi presunti per soggetto, in linea con il dato di Dowson, pari a 4.5 (1992). Tali sovrapposizioni rendono quindi ardua anche la discriminazione di associazioni tra specifici disturbi della personalità e indicatori anamnestico-clinici. Ci sembra, tuttavia, che questo studio contenga alcuni spunti di valore.
La grande prevalenza di disturbi della personalità nella popolazione tossicodipendente, nota da anni nell’esperienza clinica e nella letteratura (anche italiana) sul fenomeno, viene ampiamente confermata in questo studio. Un dato di pari rilievo, meritevole di approfondimento con una valutazione diagnostica strutturata, è la presenza di almeno un disturbo appartenente a ciascuno dei 3 cluster nel 54% dei soggetti. Se fosse confermata da una diagnostica più accurata, tale risultato evidenzierebbe che l’approccio diagnostico categoriale alla popolazione tossicodipendente risulta comunque insufficiente per quanto riguarda i disturbi della personalità: McLellan e collaboratori (1997) suggeriscono infatti – ai fini del matching – la maggiore utilità di un inquadramento per aree di bisogno, in particolare lavoro, relazioni familiari e problematica psichiatrica associata.
Va peraltro notato come la nostra rilevazione abbia segnalato un numero estremamente rilevante di disturbi paranoidi della personalità segnalati in letteratura seppure in termini molto più modesti (Brooner et al., 1997): tale risultato potrebbe essere influenzato (ad esempio, nei termini di una manifestazione secondaria) dal comportamento e dalle relazioni sociali del tossicodipendente cronico (il nostro campione ha un’età media elevata e, per la gran parte, oltre 10 anni di tossicodipendenza!), come del resto accade per la diagnosi di disturbo antisociale. Di riscontro assai frequente poi anche il disturbo di personalità auto frustrante, a tutt’oggi escluso dal DSM 1V-TR.
Se consideriamo le frequenze per cluster sul totale dei disturbi riscontrati, oltre che sul campione, la proporzione tra i vari cluster appare peraltro in linea con le osservazioni già note. La maggior prevalenza dei disturbi di cluster B appare chiara, in particolare per quanto riguarda il disturbo antisociale e il disturbo border line di personalità che sembra associato a uso continuativo di sostanze. I nostri dati suggeriscono anche un’elevata frequenza di disturbo narcisistico.
Per quanto riguarda il cluster C, una frequenza maggiore rispetto alla letteratura americana era già stata segnalata nell’area metropolitana milanese (Clerici; 1993; Clerici, Carta, 1996). Skodol e collaboratori (1999) riconoscono questa caratteristica come peculiare delle aree metropolitane di medio o alto livello socio-economico. Potremmo notare anche l’inversione del rapporto generalmente riscontrato in letteratura tra DP evitante e DP dipendente. Da valutare, a questo proposito, la significatività clinica del riscontro statistico, peraltro forte, tra DP evitante, familiarità psichiatrica ed, evidentemente, DCS.
Relativamente alla ricerca di associazioni tra disturbo della personalità e indici di gravità del DCS, sieropositività, T.S. e familiarità per DCS o altri disturbi psichiatrici, abbiamo dovuto riscontrare i limiti di discriminazione del nostro strumento. E stato pertanto difficile ricavarne un valore euristico in merito all’associazione cercata tra DP e variabili correlate all’uso di sostanze. Tuttavia l’elevata prevalenza di DP, unita al dato acquisito della maggior gravità del decorso e della prognosi del DCS nei pazienti con DP e alla necessità di un trattamento integrato per i disturbi in “doppia diagnosi”, impone la valutazione in asse Il della popolazione afferente ai SerT come elemento imprescindibile.
Il questionario SCID 11 appare comunque inadeguato per una diagnosi definitiva e, a questo scopo, deve essere seguito dall’intervista Clinica Strutturata. Tuttavia la rispondenza proporzionale della rilevanza epidemiologica dei disturbi e dei cluster rispetto a dati già noti e il rilievo di alcune associazioni significative e clinicamente coerenti, permette di considerano uno strumento male tarato più che strutturalmente non valido. Se i tentativi di resetting – tramite l’innalzamento dei valori-soglia e/o la considerazione più generica del numero totale di items critici – porteranno a una maggiore attendibilità dello SCID TI auto-somministrato, il questionario potrà essere utilizzato come valido strumento di screening.
E comunque necessario che i SerT siano dotati delle “tecnologie” necessarie a una valutazione clinica psicopatologica che non si limiti all’eventuale fase acuta, in particolare indotta da sostanze, ma sia in grado di considerare longitudinalmente la presenza dei disturbi psichiatrici comorbili e, in particolare, dei disturbi di asse Il.
Un secondo ordine di considerazioni riguarda quindi la politica sociosanitaria relativa al trattamento delle tossicodipendenze. Il nostro studio è stato condotto in un ambito clinico pubblico, il Servizio Tossicodipendenze (SerT), nel quale l’assetto organizzativo stesso tende a privilegiare il trattamento del DCS quale unica diagnosi o, al massimo, quello dei disturbi indotti da sostanze e non di quelli in comorbilità stabile. Al di là del probabile sovradimensionamento diagnostico e dell’identificazione di specifici profili di personalità tramite strumenti validi e di altrettanto facile applicabilità, un risultato di valore numerico tanto consistente (94% di pazienti con sospetto DP), pone innanzitutto il problema di riconsiderare il ruolo della psichiatria all’interno di questo Servizio già da tempo affermato ed enfatizzato (Clerici, 1994; Tempesta, Pozzi, 1994).
E noto infatti che un corretto inquadramento psicopatologico del soggetto che fa uso di sostanze permette a quest’ultimo di poter fruire di un trattamento multi-modale personalizzato in grado di offrire vantaggi non secondari non solo sui comportamenti di abuso e dipendenza, ma anche sui tratti maladattativi e sulla eventuale psicopatologia concomitante, non di rado determinando una prognosi più favorevole su entrambi i binari della “doppia diagnosi”. Quando un disturbo psichiatrico e l’uso di sostanze vengono considerati separatamente, possono essere causa di abbandono precoce sia dei trattamenti specifici della tossicodipendenza sia di quelli psichiatrici, facilitando i rischi di cronicizzazione degli utenti (Cacciolla, 1996; Fariello, Scheidt, 1989; Osher, Kofoed, 1989; Strain et al., 1991; Galanter, Kleber, 2004). La competenza psichiatrica si rivela pertanto necessaria per impostare correttamente un piano di trattamento, sia nei suoi aspetti esclusivamente farmacologici che in quelli psicosociali e riabilitativi; sul piano operativo lo screening diagnostico di chi si presenta ai Servizi con una richiesta di trattamento non avrà esclusivamente lo scopo dell’inquadramento nosografico del paziente, quanto piuttosto il miglioramento della definizione di un programma multi-modale (medico-psico-sociale) che risponda alle esigenze cliniche del paziente mediante la selezione di tecniche di intervento maggiormente mirate ed efficaci in relazione alle aree di sofferenza rilevate (Fioritti et al., 1997; Numberg et al., 2000; Pozzi et al., 1993; Scarpa et al., 1999; Verheul et al., 2000). Un ultimo tema da affrontare riguarda il timing delle diagnosi, cioè le difficoltà che insorgono nella valutazione in relazione alle condizioni di assunzione di sostanze illegali o di trattamento sostitutivo a dosaggi elevati in corso (sebbene sia noto che esso influisca meno sulla valutazione di asse TI rispetto a quella di asse I). Il problema è rilevante, soprattutto se lo si accosta all’attuale assetto organizzativo del SerT che non favorisce affatto né l’osservazione diagnostica in setting protetti dall’impiego di sostanze, né la valutazione longitudinale protratta in regime di disassuefazione. I tempi di osservazione dovrebbero quindi essere protratti e, soprattutto, garantiti da strutture più “robuste” delle attuali, sia in termini di organizzazione del setting che delle risorse professionali che vi operano (Bali et ai., 1997; Blume, 1989).
A questo fine va intesa anche una valida selezione di strumenti di valutazione universalmente riconosciuti, il ricorso a strumenti diagnostici standardizzati e l’adesione a linee-guida terapeutiche condivise.

Leave a comment

Commenta

%d blogger hanno fatto clic su Mi Piace per questo:

Utilizzando il sito, accetti l'utilizzo dei cookie da parte nostra. maggiori informazioni

Questo sito utilizza i cookie per fornire la migliore esperienza di navigazione possibile. Continuando a utilizzare questo sito senza modificare le impostazioni dei cookie o cliccando su "Accetta" permetti il loro utilizzo.

Chiudi