DALL’INSERTO SALUTE & PREVENZIONE – Psicopatologia post-traumatica e abuso/dipendenza da sostanze
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DALL’INSERTO SALUTE & PREVENZIONE – Psicopatologia post-traumatica e abuso/dipendenza da sostanze

di M. Mantero, D. Arrigo, U. Scigliuzzo, M.L. Manzone (DSM AO Fatebenefratelli – Milano, AO San Gerardo – Monza e AO San Paolo)

Oggetto di questo capitolo è l’interrelazione tra la sintomatologia psichica post-traumatica e l’abuso/dipendenza da alcol. Queste due aree cliniche sembrano avere numerosi punti di contatto e sono state oggetto di recenti approfondimenti. Infatti la sintomatologia psichica post traumatica (ricordi intrusivi, incubi, labilità ansiosa, fobie e sintomi dissociativi), correlata sia a traumi remoti che ad eventi stressanti dell’ età adulta, potrebbe associarsi all’abuso di alcol attraverso un tentativo di automedicazione dell’ansia, di allontanamento dei ricordi traumatici odi attenuazione dei sintomi dissociativi (Ross et al, 1992) e dei disturbi del sonno.

A sua volta l’abuso alcolico potrebbe peggiorare la sintomatologia ansiosa post-traumatica e precipitare un Disturbo PostTraumatico da Stress (DPTS), contribuendo alla sua estrinsecazione clinica e mantenendone i sintomi nel tempo. Inoltre la stessa esposizione ad eventi traumatici potrebbe essere aumentata nei soggetti con tendenza all’ abuso alcolico.
Un problema specifico di questa area di studio è costituito dalle difficoltà di definizione del concetto di trauma, sia esso evento unico o ripetuto nel tempo, di natura straordinaria (DSM III e DSM-III-R) o semplicemente con elevato impatto emotivo (DSM IV), occorso in età infantile o adulta, verificatosi un mese prima dell’ osservazione o decenni addietro, dovuto a catastrofe naturale o tecnologica, di natura individuale o collettiva. Per ognuna di queste categorie di soggetti traumatizzati potrebbero esistere diversi gradi di relazione con le aree diagnostiche di comorbilità, non ancora indagate.
Le stime della comorbilità tra sintomatologia post-traumatica e abuso di alcol riflettono l’eterogeneità delle popolazioni in esame, che devono quindi essere trattate una per una.
L’ unica patologia post-traumatica cronica riconosciuta dalla nosografia più recente (DSM IV) è il DPTS, entità clinica che nella complessità dei sintomi (ansiosi, neurovegetativi, fobici, simil-depressivi e dissociativi) riflette 1’ eterogeneità dei casi clinici che vi afferiscono. Il disturbo è attualmente classificato tra i disturbi d’ ansia, anche se ciò può apparire riduttivo. Nel DSM IV è stata introdotta, tra i disturbi d’ ansia, anche la categoria del disturbo acuto da stress, un quadro caratterizzato da sintomi simili, ma comparsi entro breve tempo dal trauma. Le altre categorie diagnostiche del DSM IV, per quanto collegate a trascorsi traumatici per lo più infantili, non vi trovano un fondamento eziopatogenetico riconosciuto (vedi i disturbi dissociativi, il disturbo borderline di personalità). E interessante notare come in tutte queste patologie venga accennata, più o meno esplicitamente, tra i criteri diagnostici, 1’ esistenza di comportamenti di abuso di sostanze e/o di alcol. La relazione tra DPTS e abuso/dipendenza alcolica sembra essere più specifica di quanto accada per gli altri disturbi d’ ansia ed è stata trattata in genere separatamente (Ross, 1992). L’ elevato tasso di abuso/ dipendenza alcolica presente nei pazienti con DPTS potrebbe essere in relazione, oltre che con la sintomatologia di tipo ansioso, con i sintomi dissociativi che studi recenti (Ross,1992) hanno evidenziato nei pazienti con tale disturbo e con le caratteristiche demografiche e socio- culturali delle diverse popolazioni di soggetti traumatizzati. In questo capitolo cercheremo di affrontare alcuni quesiti fondamentali relativi all’ area clinica dei disturbi post-traumatici, concentrandoci particolarmente sul DPTS. L’ esposizione ad un evento traumatico aumenta il rischio di abuso alcolico? Dopo quanto tempo e per quanto tempo un comportamento d’abuso tende a svilupparsi? In che misura partecipa il substrato individuale e/o culturale-ambientale? Il rischio di abuso alcolico è aumentato dal trauma in sè o dal DPTS conseguente al trauma? Un’alcofilia, oltre a predisporre a traumi, può precipitare un DPTS? Qual’è il ruolo dell’alcol nella cronicizzazione dei sintomi del DPTS? Nei soggetti con DPTS, abuso alcolico e abuso di sostanze hanno la stessa importanza clinica? E possibile individuare un’ipotesi biologica che, almeno in parte, colleghi DPTS e alcolismo?
Per rispondere ad almeno alcuni di questi quesiti prenderemo in esame i dati disponibili in letteratura, relativi a popolazioni diverse, militari e civili, provenienti da esperienze traumatiche individuali o collettive.

Trauma e psichiatria clinica
Il concetto di trauma psichico e la sua applicazione nella clinica stanno ricevendo una rinnovata attenzione da circa un ventennio, da quando cioè la psichiatria americana ha formalizzato la diagnosi di DPTS. Con questa etichetta diagnostica si intende una sindrome ansiosa complessa che insorge successivamente a eventi traumatici e che comporta un disadattamento sociale, una richiesta sanitaria, ed una serie di problematiche psichiatriche tali da renderla “il disturbo d’ansia più difficile da curare” (Zohar,2000).
Il Disturbo Post Traumatico da Stress è spesso complicato da depressione, da attacchi di panico, da alterazioni della personalità oltre che da ritiro sociale e relazionale. Una delle più gravi condizioni della vita del “traumatizzato” è la difficoltà di convivenza con i sintomi centrali del disturbo: i ricordi del trauma, carichi di emozioni non elaborate, spesso dotati di una vividezza sensoriale disturbante e inalterata, l’anestesia emotiva ricercata attraverso la chiusura di fronte a ogni situazione partecipata e l’evitamento di ogni fonte di stress, specialmente se collegata per contenuto al trauma.
In questo contesto fallimentare le sostanze chimiche (alcool, stupefacenti, fannaci analgesici e psicotropi) possono divenire una complicanza importante: da un lato esse hanno effetto sedativo, ansiolitico e ipnoinducente; dall’altro esse diminuiscono il già scarso “insight” del traumatizzato e peggiorano il controllo comportarnentale rendendo più frequenti e letali le condotte autolesive fino a portare ad una vera e propria sindrome da abuso e dipendenza fisica.
L’abuso e la dipendenza chimica possono essere così gravi da divenire il motivo primario di attenzione medica e magari, come manifestazione clinica apparentemente monosintomatica, nascondere una storia traumatica lontana nel tempo.

Il concetto di trauma e la categoria nosografica del DPTS attraverso i DSM
Nel DSM-I (APA, 1952) non era compresa una categoria equivalente al DPTS: i disturbi che potevano far seguito a stressor estremi venivano inquadrati nella “gross stress reaction” ed era opinione diffusa che disturbi cronici si verificassero in soggetti con preesistenti disturbi di personalità.
Nel DSM-II (APA, 1968) troviamo la categoria di “Disturbi situazionali transitori della vita adulta”, per i sintomi transitori, mentre i quadri cronici vengono compresi all’ interno delle categorie già esistenti: l’accento é sempre posto sulla vuinerabilità individuale.
Con il DSM-III (APA, 1980) fa la sua comparsa il DPTS, definito come un insieme di sintomi di tipo intrusivo, di obnubilamento della responsività e di ridotto coinvolgimento verso il mondo esterno, di aumento dell’arousal. Lo stressor, nel DSM-III, é definito come “un evento stressante riconoscibile che evocherebbe sintomi di malessere in quasi tutti gli individui”.
Nel DSM-III-R (APA, 1987) 1’ evento stressante é definito come “un evento che é al di fuori dell’ esperienza umana consueta e che evocherebbe grave malessere nella maggior parte delle persone”. I sintomi vengono raggruppati in tre cluster:
(B) rivivere costantemente l’evento traumatico (per es. attraverso ricordi angoscianti, sogni ricorrenti ecc.);
(C) persistente evitamento degli stimoli associati al trauma, o attenuazione della reattività generale;
(D) aumentato arousal. Inoltre il DSM-III-R non comprende più tra i sintomi, rispetto all’ edizione precedente, i sentimenti di colpa “riguardo al sopravvivere quando altri sono morti, o riguardo al comportamento richiesto per la sopravvivenza”.
Il DSM-IV (APA, 1994), confermando l’inclusione del DPTS tra i Disturbi d’Ansia, fornisce dello stressor una definizione ancora più estensiva, identificandola con “una esperienza traumatica di grande impatto emotivo” durante la quale “il soggetto ha provato sentimenti di paura intensa e non ha intravisto possibilità di scampo”. Nel quadro sintomatologico sono compresi sintomi di tipo intrusivo, per cui 1’ evento può essere riespento secondo diverse modalità, sintomi di evitamento degli stimoli associati con il trauma o obnubilamento della responsività e sintomi persistenti di ipervigilanza.
Come si può notare quindi il DPTS tende attualmente ad essere considerato una realtà clinica di interesse clinico e medico-legale nella vita quotidiana e non solo nelle situazioni estreme e fuori dall’ usuale.

Epidemiologia del DPTS
La prevalenza del DPTS risulta estremamente variabile a seconda della popolazione considerata, del tipo di stressor e della distanza temporale dallo stesso: nel DSM IV essa viene stimata tra il 3 e il 58% nelle popolazioni esposte ad eventi traumatici e tra l’i e il 4% nella popolazione generale (APA, 1994). Uno studio pivotale sulla epidemiologia del DPTS nella popolazione generale americana ha stimato la prevalenza “lifetime” intorno al 7,8% con una probabilità circa doppia per la donna di mostrare i sintomi del disturbo (Kessler, 1995).
In campioni specifici ed omogenei per tipo di trauma la prevalenza del DPTS é stata valutata retrospettivamente intorno all’85% tra i sopravvissuti ai campi di sterminio (Kinzie, 1989), intorno al 67% tra i prigionieri della Seconda Guerra Mondiale (Kluznik, 1986), intorno al 50% tra i bambini cambogiani sopravvissuti ai campi di concentramento (Kinzie, 1990). Tra i veterani del Vietnam (la popolazione più studiata in relazione al DPTS), a distanza di più di venti anni dagli eventi bellici, la diagnosi di DPTS era pari al 15% (Kulka, 1988).
Vari studi pongono in relazione la prevalenza del DPTS con l’intensità dello stressor: sempre tra i veterani del Vietnam si é trovata una prevalenza del 15% nel gruppo ad elevata esposizione, rispetto al 2.5% tra i non combattenti (Jordan, 1991). La presenza di lesioni somatiche, oltre allo stress da combattimento, innalzerebbe la prevalenza fino al 20% (Helzer, 1987)
Diversi studi, riguardanti popolazioni civili esposte a stressor di vario tipo, hanno cercato di chiarire la relazione tra DPTS, gravità dello stressor e fattori di vuinerabilità individuale. In una popolazione di 469 pompieri australiani, intensamente esposti a un grave incendio dell’entroterra del Queensland, all’ aumentare del tempo trascorso dal momento del disastro, diminuiva il ruolo svolto dall’evento traumatico, mentre, quanto più perduravano i sintomi, tanto maggiore era il ruolo dei fattori di vuinerabilità (McFarlane, 1989a). In un altro studio i soggetti con DPTS in forma acuta non avevano nessun considerevole fattore di vuinerabilità ed era raro che presentassero un coesistente disturbo psichiatrico, al contrario dei soggetti con DPTS cronico (Robins et al., 1981). L’evento traumatico sembra quindi avere un ruolo critico nell’inizio del DPTS, mentre nella sua cronicizzazione rivestono una significativa importanza dei fattori di premorbilità, sia pure in grado minore rispetto ad altri disturbi psichiatrici. Anche negli studi su soggetti vittime di crimini violenti (ad es. violenza sessuale) il ruolo svolto da fattori premorbosi, quale un precedente disturbo psichiatrico o l’abuso di alcol o sostanze, nella genesi del DPTS, risulta tuttora controverso.

Comorbilità di DPTS e abuso di sostanze
Soggetti che hanno riportato un trauma fisico rilevante sembrano essere a rischio di abuso alcolico: é questo il caso, ad esempio, dei pazienti con lesione del midollo (Tate, 1993), per via delle difficoltà fisiche, psicologiche, occupazionali, della riabilitazione, oltre che per le eventuali menomazioni sensoriali, il dolore, la depressione, le minori opportunità di relazioni sociali. Analogamente, nei pazienti con TBI, i-i-. sultano importanti sia il supporto sociale che la prevenzione per evitare l’abuso di sostanze successivamente al trauma (Kwasnica, 1994). In uno studio su pazienti con dolore cronico, ìl 23.4% soddisfaceva i criteri per uso incongruo o dipendenza da alcol (Hoffmann, 1995).
Diverse popolazioni, militari e civili, provenienti da esperienze traumatiche sia individuali che collettive, sono state studiate al fine di accertare la rilevanza della comorbilità tra DPTS e abuso alcolico, che é uno dei problemi cImici più rilevanti di questi pazienti.

La comorbilità tra i veterani del Vietnam
Nel Vietnam Experience Study del Center for Disease Control di Atianta (1989) i veterani del Vietnam con diagnosi di DPTS presentavano abuso o dipendenza da alcol in misura pari al 39% (contro il 13.7% dei veterani del Vietnam in generale e il 9.2% dei veterani non impiegati in Vietnam). Secondo il National Vietnam Veterans Readjustment Study (Kulka et al, 1990) i veterani del Vietnam con diagnosi di DPTS current o lifetime, che presentano comorbilità per abuso o dipendenza alcolica, sono rispettivamente il 20% e il 75%.
Studi su veterani in trattamento per abuso dì sostanze (Mc Fail et al., 1991) hanno dimostrato tra di essi un’elevata prevalenza del DPTS (47% tra coloro che erano stati esposti al combattimento): l’esposizione al combattimento è risultata associata sia allo sviluppo dei sintomi del DPTS che alla loro gravità.
Numerosi studi hanno cercato di individuare i fattori di rischio per il DPTS e/o l’abuso alcolico tra i veterani. Helzer (1984) ha evidenziato che più che l’esposizione al combattìmento, sono i fattori di rischio precedenti il servizio militare (ad es. problemi nel bere), che possono spiegare meglio l’abuso alcolico successivo. Nella storia familiare di veterani con DPTS si è riscontrato che l’abuso di alcol era maggiore che nei controlli (Davidson et al., 1985). Alcuni autori (Emery et al., 1991) ritengono 1’ alcolismo familiare un fattore di rischio per il DPTS, altri (Boman, 1986b) lo negano. Anche il ruolo dell’abuso alcolico in coincidenza con il trauma, ovvero subito dopo (peritraumatico), risulta controverso: in alcuni studi (Card, 1983) esso risulta presente, mentre in altri (Boman, 1986a) tale associazione non risulta evidente. Infine, un abuso alcolico che si verifichi successivamente al servizio militare potrebbe avere un ruolo favorente il manifestarsi del DPTS (Foy and Card, 1987; Kulka et al, 1990). Jordan (1991) ha trovato che 1’ essere stati esposti ad un alto livello di stress da zona di guerra rappresenta il più importante fattore di rischio per la diagnosi di abuso/dipendenza alcolica, come pure di altri disturbi psichiatrici (disturbi dell’ umore, disturbi d’ansia, abuso/dipendenza da droghe, disturbo di personalità antisociale). In uno studio su veterani senza fissa dimora e in deriva sociale (Rosenheck, 1992) è stato trovato un elevato tasso di stress da combattimento (43%); inoltre, coloro che erano stati esposti a tale stress manifestavano un abuso alcolico maggiore rispetto a coloro che non lo erano stati (a parità di difficoltà nell’ adattamento sociale). McFall et al (1992), confrontando veterani esposti al combattimento con o senza DPTS e veterani non esposti, hanno concluso che è il DPTS, piuttosto che lo stress da combattimento in sè, la variabile più strettamente correlata all’abuso di alcol o droghe; inoltre mentre i sintomi del DPTS legati all’evitamento, all’ottundimento emotivo e alla riesperienza sono più strettamente associati con l’abuso di droghe, quelli legati all’arousal sono più strettamente correlati all’abuso alcolico. Tassi di comorbilità elevati sono stati trovati da diversi autori (Escobar et al., 1983; Sierles et al., 1983; 1986; Breslau, 1987) che hanno studiato campioni selezionati di veterani in trattamento per DPTS o per altri disturbi psichiatrici. Un tasso di comorbilità più basso (6.1%), rispetto ai precedenti studi, è stato trovato da Green (1989), che ha posto in evidenza come l’esposizione a una morte grottesca sia lo stress da combattimento più significativamente associato all’ abuso alcolico. Analizzando, in un campione di veterani con DPTS, la comorbilità rispetto ad altri disturbi dell’Asse I, Faustman (1989) ha trovato che 1’ abuso alcolico e la dipendenza alcolica erano i disturbi con la maggiore frequenza di comorbilità (rispettivamente il 23.3 % e il 13.1%).
In conclusione, per molti autori esiste tra DPTS e abuso /dipendenza alcolica un’elevata comorbilità, valutabile, se si considerano i diversi studi, tra il 60% e 1’ 80% dei veterani del Vietnam in trattamento per DPTS (Kofoed et al, 1993). Si deve però osservare che in uno studio il tasso di dipendenza alcolica tra i veterani in generale non è risultato più elevato di quello della popolazione generale, dopo che erano stati controllati i fattori socioeconomici (Boscarino, 1981). Un aumento dell’abuso di alcol e di sostanze è associato con tutti i disturbi mentali e non è ancora chiaro se nel DPTS un tale aumento sia maggiore rispetto agli altri disturbi (Bremner et al, 1995) E’ peraltro possibile che l’abuso alcolico e il DPTS possano rinforzarsi reciprocamente portando ad una cronicizzazione dei sintomi.

La comorbilità nei veterani di altre guerre
Gli studi sui veterani del Vietnam sono spesso stati gravati dallo stigma negativo di quella guerra che si rifletteva sui soldati che la combattevano, spesso descritti come portatori di disturbi di personalità o sbandati. E quindi interessante considerare i dati della letteratura sui veterani di altre guerre.
In una rassegna di studi (Schnurr, 1991) condotti su veterani della seconda guerra mondiale negli anni ‘50 e ‘60 è emersa una prevalenza significativa di sintomi analoghi a quelli del DPTS, accompagnata in molti casi da un deteriorato funzionamento a distanza di 15-20 anni dalla fine della guerra.
Hierholzer (1992), passando in rassegna studi più recenti, effettuati dopo la pubblicazione del DSM-III, ha trovato conferma di un’ elevata prevalenza del DPTS, diagnosticato retrospettivamente.
Frequentemente, in questi veterani, sono state riscontrate anche altre diagnosi psichiatriche, tra cui l’abuso/dipendenza da alcol. Alcuni autori (Parette et al., 1989) hanno sottolineato il possibile legame tra abuso alcolico e precedente esposizione al combattimento, mentre altri (Kluznik et al.,1986), pur rilevando un alto tasso di abuso alcolico, non hanno trovato tale associazione. Per altri autori (Hamilton, 1982; Brockway, 1988) l’assunzione di alcol è uno dei fattori in grado di precipitare la manifestazione di sintomi analoghi al DPTS.
Veterani con DPTS, rispettivamente della seconda guerra mondiale e del Vietnam, sono stati posti a confronto (Davidson, 1990). I due gruppi erano comparabili, oltre che per variabili sociodemografiche, anche per il livello di esposizione al combattimento. Il tasso di alcolismo risultava pari al 47.3% per i primi e al 68% per i secondi, che presentavano inoltre una maggiore gravità di sintomi di DPTS. L’alcolismo aveva preceduto (in media di 3.1 anni) il DPTS tra i veterani del Vietnam, mentre lo aveva seguito (in media di 6.9 anni) tra i veterani della seconda guerra mondiale.
Da uno studio (Labbate, 1992) su soldati con elevato livello di esposizione al combattimento nella guerra del Golfo, e che avevano subito il trauma psicologico di vedere quattro commilitoni uccisi dal fuoco amico, è emersa una elevata prevalenza di sintomi connessi al DPTS; inoltre più di un terzo dei soggetti riferiva un incremento dell’assunzione di alcol, in particolare per alleviare incubi e disturbi del sonno.

La comorbilità nella popolazione generale
Lo studio della relazione tra PTSD e abuso/dipendenza da alcol non può essere condotto solo su campioni selezionati di pazienti, ma deve riferirsi anche alla popolazione generale, per non incorrere in errori nella valutazione della prevalenza sia dei due disturbi singolarmente considerati che della loro comorbilità. In due diversi siti dell’Epidemiologic Catchment Area, Helzer et al. (1987) e Davidson et al. (1991) hanno trovato una prevalenza del DPTS (lifetime) nella popolazione generale pan rispettivamente all’ 1% e all’ 1.3%. Il rischio dì abuso alcolico, nei soggetti con DPTS rispetto ai controlli, è pari a 1.6 volte (Helzer et al., 1987). In uno studio basato su un campìone su scala nazionale (Kilpatnck et al., 1989) è emersa una importante comorbilità tra il DPTS e l’uso di alcol e sostanze. Breslau e coll. (1991) riferiscono una prevalenza del DPTS (lifetime) del 9.2% (del 23.6% tra soggetti esposti a trauma).

La comorbilità in categorie particolari della popolazione civile
Diversi studi hanno evidenziato un alto tasso di DPTS tra i soggetti esposti a disastri naturali o imputabili al fattore umano. Nella popolazione esposta all’eruzione vulcanica del Mount St. Helens per il 27% dei soggetti con DPTS è stata accertata una diagnosi di abuso alcolico (Shore et al, 1989). Dei soggetti esposti a un tornado, il 59% manifestò un DPTS acuto, mentre il 19% riferì un incremento dell’assunzione di alcol (Madakasira and O’Brien, 1987).
L’ essere vittima di un crimine è uno stressor poterìzialmente in grado di precipitare un DPTS. Mettendo a confronto donne esposte a un crimine, ma che non avevano sviluppato il DPTS, donne esposte a un crimine e che avevano sviluppato il DPTS, e donne che non erano risultate esposte a crimini, si è trovato che essere esposte ad un crimine aumenta comunque il rischio di abuso di alcol e sostanze. Le vittime con DPTS hanno un rischio 3.2 volte maggiore, rispetto alle vittime senza PTSD, e 13.7 volte maggiore, rispetto alle donne non vittimizzate, di andare incontro ad abuso alcolico (Kilpatrick, 1990).
Numerosi studi, analizzando diversi tipi di popolazioni, hanno evidenziato la connessione tra vittimizzazione nell’ infanzia e dipendenza da alcol nell’ età adulta (Dembo, 1992; Famularo et al., 1992; Jellinek et aI., 1992; Murphy et al., 1991). In un campione di donne in trattamento per alcolismo, il 70% aveva avuto esperienza di abuso sessuale infantile (35% nel campione di controllo; Miller et al., 1993). Essendo l’abuso fisico o sessuale uno stressor di eccezionale gravità, andrà in futuro verificata l’ipotesi che i soggetti traumatizzati in età infantile possano, anche a notevole distanza dall’ evento, sviluppare un DPTS (o sintomi ad esso correlati), in epoca precedente l’abuso alcolico.
Gli “homeless” costituiscono una popolazione esposta a numerosi traumi, di natura sia fisica che psicologica. E quindi lecito ipotizzare che in questa popolazione il DPTS e l’abuso alcolico siano presenti in misura maggiore che nella popolazione generale.
Analizzando un campione di homeless di entrambi i sessi, North e Smith (1992) hanno trovato che il DPTS era presente nel 32% degli uomini e nel 53% delle donne esposti ad almeno un evento traumatico (per entrambi i sessi il trauma più frequentemente associato al DPTS risultò essere la violenza sessuale). Tra gli homeless con DPTS l’abuso alcoliCO (lifetime) era presente nel 76.9% degli uomini e nel 30.9% delle donne (59.6% e 9.8% rispettivamente tra uomini e donne senza DPTS). Tre quarti degli uomini e delle donne riferirono che il primo episodio di DPTS si era manifestato almeno un anno prima che fossero divenuti homeless: il DPTS sembra quindi aver avuto un ruolo nel precipitare la condizione di homeless, che a sua volta può esporre facilmente ad ulteriori traumi.
In studi su donne homeless si è trovato che circa tre quarti riferivano una storia di abuso fisico infantile, quasi la metà riferiva di essere stata violentata da un familiare o da un altro adulto (D’ Ercole et al., 1990; Goodman, 1991). Inoltre il DPTS (lifetime) era, tra i disturbi mentali dell’Asse I, quello più rappresentato (33.8%), 1’ abuso alcolico (lifetime) era presente nel 16.8% dei casi e il 61% delle donne con abuso alcolico presentava anche una storia di abuso di droghe (Smith et al., 1993).
Secondo molti autori i soggetti con disturbi d’ansia presentano un aumentato rischio di abuso alcolico a causa del tentativo di automedicazione dei sintomi. In più di un quarto di pazienti con disturbi d’ansia è stata trovata traccia di traumi pregressi; inoltre, i soggetti con passati traumi di natura sessuale o con abuso infantile (fisico o sessuale) era più probabile che rientrassero nei criteri per il DPTS. Considerando soggetti con disturbi d’ansia, si è trovato che coloro che erano stati esposti a trauma, sia con DPTS che senza, presentavano un tasso di abuso/dipendenza da alcol più elevato dei soggetti senza storia di trauma (38% e 34% contro 21%) e che tra i soggetti con DPTS erano presenti in grado elevato sintomi dissociativi (Warshaw et al., 1993). I sintomi dissociativi sono una parte rilevante della psicopatologia del DPTS. In un recente studio su pazienti con abuso di sostanze è stata evidenziata una stretta correlazione ditale abuso con disturbi dissociativi e traumi infantili. I pazienti con disturbi dissociativi possono aver fatto uso di droghe e alcol per allontanare le loro storie di abuso e per sopprimere alcuni dei sintomi dissociativi. D’altro canto 1’ abuso di sostanze può, a volte, causare sintomi dissociativi che possono manifestarsi anche negli stati di astinenza. In ogni caso la dissociazione sembra essere la manifestazione psicopatologica maggiore nei soggetti dipendenti da droghe o alcol (Ross et al., 1992).

Ansia e abuso alcolico
Data l’elevata comorbilità tra alcuni Disturbi d’Ansia e l’Abuso/Dipendenza alcolica, si é a lungo dibattuto su quale dei due tipi di disturbo insorga primariamente, Da un lato é noto che l’abuso alcolico pro- tratto, l’ingestione di forti dosi di alcol e la stessa astinenza possono indurre una sintomatologia di tipo ansioso; dall’altro, secondo la teoria dell’abuso alcolico come mezzo di riduzione della tensione (Cappeli e Herman, 1972), soggetti ansiosi possono essere indotti ad automedicare i propri sintomi sfruttando le proprietà ansiolitiche dell’alcol. L’alcol stesso però, in dosi elevate, provoca, attraverso la liberazione di catecolamine, un’attivazione del sistema neurovegetativo, che determina un incremento dell’ansia, in particolare della sintomatologia somatica. Sì ìnstaura così un circolo vizioso che può portare, insieme ad altri fattori, ad una condotta di abuso. In conclusione, se nel breve periodo l’alcol sembra poter alleviare i sintomi ansiosi, a lungo termine ottiene l’effetto opposto.
Una revisione di Schukit e Hesselbrock (1994) ha considerato il tasso di soggetti nei quali si ritiene che il disturbo d’ansia abbia preceduto l’alcolismo. Il risultato è un tasso relativo al Disturbo da Attacchi di Panico, al Disturbo d’Ansia Generalizzato e di Fobia Sociale più elevato rispetto alla popolazione generale.
Analizzando il lavori riguardanti i pazienti alcolisti seguiti in followup, il tasso di disturbi d’ansia è aumentato nei soggetti che avevano ricominciato a bere mentre era rimasto invariato nei soggetti diligentemente astinenti (Shukit et al, 1990; 1994; Brown et al. 1991). Non sembra emergere invece, dalla maggior parte delle pubblicazioni, un tasso più elevato, rispetto alla popolazione generale, tra i pazienti con un disturbo d’ansia (Shukit, Hesselbrock, 1994). Tutti gli studi commentati concedono poco credito all’ipotesi che i figli o i familiari di alcolisti presentino un rischio elevato di un disturbo d’ansia nel corso della vita. Infine, dalla maggior parte degli studi longitudinali non risulta una correlazione stretta tra i due tipi di disturbo. Al termine della rassegna gli autori concludono che non sembrano rimanere dubbi che i soggetti alcolisti soffrano in maggior misura, rispetto al resto della popolazione, di disturbi d’ ansia; tuttavia l’alta prevalenza di sintomi ansiosi tra questi soggetti non significa necessariamente che essi presenteranno un tipico decorso a lungo termine di disturbo d’ansia o che richiedano l’opportuno trattamento psichiatrico.

Un abuso alcolico che nasconde un DPTS?
Numerosi studi hanno indagato l’anamnesi dei pazienti alcolisti alla ricerca di eventi stressanti e traumatici che potessero avere avuto un ruolo patogenetico oppure scatenante rispetto ad un comportamento alcolico. La seconda ipotesi, che attribuirebbe agli eventi di vita un semplice ruolo precipitante, è certamente più facile da accettare, ma la seconda è molto più affascinante.
Potrebbe un alcolista essere in realtà un paziente gravemente traumatizzato che attraverso un disturbo di tipo post traumatico ha sviluppato un quadro clinico di alcolismo conclamato? E una volta istauratosi quest’ultimo è possibile che esso “copra” completamente la storia traumatica e la sintomatologia specifica (intrusione, evitamento, ipervigilanza?).
Hyer (1991), in un campione di veterani in trattamento per abuso alcolico, nessuno dei quali aveva ricevuto diagnosi di DPTS, ha trovato che coloro che rientravano nei criteri diagnostici per tale disturbo manifestavano anche un più elevato abuso alcolico.
Tra i veterani in trattamento per abuso/dipendenza da alcol il tasso di comorbilità rispetto al DSPT risulta correlato all’ età dei pazienti: esso è maggiore tra i più giovani e decresce con 1’ età (Blow et al., 1992). La nostra esperienza ci suggerirebbe di consigliare una valutazione dei sintomi post traumatici negli alcolisti, come nel caso che segue.

Un caso clinico
Una donna di 56 anni, sposata dall’ età di 20, madre di due figlie adulte era affetta da un disturbo alcolico con segni di deplezione vitaminica (MCV= 103): si è presentata al nostro servizio ambulatorialmente con una forte sintomatologia ansiosa, depressiva e dissociativa. La Scala di Hamilton per l’ansia mostrò insonnia grave, umore fortemente depresso, lieve difficoltà di concentrazione e riduzione della memoria, lieve grado di irritabilità, pessimismo, paura verso il futuro (punteggio pari a 8). L’intervista strutturata SCID per i disturbi dissociativi diede un risultato positivo per i disturbi tipo amnesia, la depersonalizzazione e la derealizzazione, ma negativo per i sintomi della confusione e l’alterazione della identità. L’anamnesi psicopatologica permise di collegare l’esordio della sintomatologia ansiosa e dissociativa con una grave storia traumatica: il decesso in un incidente d’auto della figlia diciassettenne avvenuto 14 anni prima. Da allora la sintomatologia non aveva dato mostra di remissione spontanea alcuna anche a detta dei familiari. Piuttosto la paziente aveva trovato sollievo, almeno inizialmente in una grave forma di abuso alcolico di tipo episodico: la paziente beveva grosse quantità di superalcolici per periodi limitati nel tempo di nascosto dai parenti. Il questionario MAST (Michigan Alcoolic Screeening Test) fu di punteggio 10 e quello del questionario CAGE fu 2, entrambe positivi. Fu somministrata anche la nostra traduzione della Scala di Impatto dell’Evento con punteggi significativi: 17 per l’intrusione, 25 per l’evitamento. Nata e cresciuta in un ambiente rurale, incapace di esprimere propri vissuti, la paziente mostrava una chiara dissociazione dalle proprie angosce preferendo collegare la propria richiesta di aiuto medico all’abuso alcolico. L’azione terapeutica fu volta al comportamento abusivo mediante la somministrazione di disulfiram, ma anche a favorire l’abreazione in colloqui psicoterapeutici e alla somministrazione di fluoxetina 20 mg/die. Grazie a questa terapia combinata la paziente fu incoraggiata a verbalizzare la propria angoscia anche grazie alla concomitante azione del fannaco che attenuava i sintomi intrusivi e l’ipervigilanza. A 12 mesi il risultato fu soddisfacente: i punteggi per l’ansia, il Mast e il Cage e la SCI-D si azzerarono mentre diminuirono i punteggi della IES che divennero 7 per l’intrusione,16 per l’evitamento. La paziente era ancora astinente e la sua salute generale appariva in miglioramento.

Ipotesi psicobiologiche sull’ interazione tra DPTS e abuso di sostanze: l’automedicazione
È noto da tempo che lo stress é in grado di alterare il funzionamento di vari sistemi di neurotrasmettitori. Stressor di vario tipo provocano una attivazione del sistema noradrenergico, con aumentato turn-over della Norepinefrina (NE) nel locus coeruleus, nell’ ippocampo, nell’ amigdala, nell’ipotalamo e nella corteccia cerebrale. Diversi studi psicofisiologici hanno dimostrato che i veterani del Vietnam presentano una ipereccitabilità del sistema nervoso simpatjco, con una frequenza cardiaca e una pressione arteriosa, a riposo, più elevate rispetto ai controlli; inoltre, tali parametri mostrano un maggiore incremento, rispetto a quelli di soggetti non stressati o di altri pazienti psichiatrici, quando vengono presentati stimoli legati al trauma del combattimento; l’incremento é invece minore, rispetto ai controlli, in presenza di stimoli non legati alla guerra (Mc FalI, 1989).
Aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e dei livelli urinari di NE, rispetto a controlli, sono stati trovati nella popolazione residente in un raggio di 5 miglia dalla centrale nucleare di Three Mile Island, 5 anni dopo l’incidente (Davidson e Baum, 1986). Diversi altri studi hanno evidenziato livelli urinari di NE e di EPI (Epinefrina) più elevati nei soggetti con PTSD, rispetto a pazienti con Schizofrenia o Depressione Maggiore (Kosten et al, 1987). In accordo con gli aumentati livelli in circolo di NE e di EPI, nelle piastrine di soggetti con DPTS risulta ridotta la densità dei recettori alfa-2 adrenergici (Perry et al, 1987).
Moltì sintomi del DPTS, qualì l’insonnia, l’incremento della risposta di allarme, l’iperattività autonomica sono in relazione con l’incremento di attività del sistema noradrenergico: in quest’ottica il frequente abuso di alcol, di oppioidi e di benzodiazepine può rappresentare un tentativo dei pazienti di automedicare tali sintomi. La somministrazione acuta di alcol in grado di ridurre il turnover della NE nell’amigdala e nel locus coeruleus, ma non nell ‘ippocampo, nell’ ipotalamo o nella corteccia (Shirao et al., 1988) Gli oppioidi, come la morfina, sono in grado di ridurre l’incremento del release di noradrenalina, indotto dallo stress, nell’amigdala, nell’ippocampo, nell’ipotalamo, nel talamo e nel midbrain (Tanaka et al, 1983). Anche le benzodiazepine sono in grado di ridurre l’incremento nel rilascio di noradrenalina nel locus coeruleus, nell’ippocampo, nell’ipotalamo e nella corteccia (Ida et al, 1985).
In seguito a stress acuto anche il rilascio ed il metabolismo della dopamina risultano aumentati in diverse aree cerebrali (ad es, nella corteccia prefrontale e nel nucleo accumbens). L’attivazione dopaminergica può essere attenuata per stimolazione dei recettori GABA-b e dei recettori per le benzodiazepine nell’ area ventrale tegmentale (Deutch, 1990). L’alcol, potenziando l’azione del GABA, potrebbe, anche in tal caso, rappresentare un tentativo aspecifico di automedicazione di quei sintomi del DPTS legati ad un aumento dell’“arousal”.
Tra gli effetti di uno stress incontrollabile vi è l’analgesia, indotta dal rilascio di oppioidi endogeni e che può essere bloccata dal naltrexone (Jackson et al., 1979), mentre uno shock incontrollabile è in grado di diminuire la densità dei recettori mu per gli oppioidi (Stuckey et al., 1989). Che una sregolazione ditale sistema possa essere presente nei pazienti con DPTS viene suggerito dalla constatazione che in veterani del Vietnam l’analgesia indotta dalla proiezione di fumati di combattimento poteva essere neutralizzata dalla somministrazione di naloxone (Pitman et al, 1990); inoltre gli oppiacei erano una delle sostanze di cui i veterani del Vietnam abusavano con maggiore frequenza durante la guerra e, in una percentuale minore, negli anni successivi. L’ abuso di oppiacei potrebbe, come 1’ abuso alcolico, essere un tentativo del paziente di automedicare quei sintomi che, come abbiamo visto, si possono far risalire all’iperfunzione noradrenergica e dopaminergica; inoltre esso potrebbe essere posto in relazione diretta con lo squilibrio dello stesso sistema degli oppioidi endogeni.
In futuro sarà interessante stabilire fino a che punto il sistema degli oppioidi endogeni possa essere coinvolto nella genesi dell’ottundimento emozionale, un sintomo di grande importanza nei pazienti con DPTS.

Conclusioni
Da quanto esposto finora riteniamo che 1’ importanza di una valutazione della sintomatologia psichica post traumatica sia indicata nel quadro più ampio dell’approccio alle sindromi alcoliche.
Infatti, anche se la ricerca epidemiologica e neurochimica non dimostra in modo conclusivo la precedenza di una storia traumatica nella storia clinica di almeno una parte di alcolisti, si può certamente considerare la relazione alcool-trauma come una associazione di riscontro clinico non infrequente. I riflessi di questa associazione complicano poi notevolmente il quadro clinico rendendo la prognosi sia della diagnosi alcol-correlata che di quella di DPTS più infausta. Entrambi le condizioni infatti potrebbero rinforzarsi in una sorta di circolo vizioso che porta ad una cronicizzazione e ad una maggiore difficoltà di trattamento.
E quindi importante che chi si occupa di alcolismo o di abuso di sostanze chimiche – non riteniamo che vi sia infatti grande differenza nella impostazione concettuale del problema – raccolga un’anamnesi accurata e abbia una certa familiarità con la psicopatologia post- traumatica.
Ciò significa, da una parte, non “scotomizzare” momenti rilevanti della vita del paziente ma, dall’ altra parte, sapere che ad anni di distanza da un evento di intensità traumatica o comunque quando il paziente soffre per un certo evento, il clinico dovrà valutare e trattare la sintomatologia legata al trauma (intrusione, evitamento, ipervigilanza, difficoltà di memoria, di concentrazione e disadattamento sociale) e non insistere nel rivisitare l’evento stesso che non può, e non deve, essere cancellato o dimenticato, ma al contrario integrato, quando possibile, nella memoria storica del paziente.

 

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