DALL’INSERTO SALUTE & PREVENZIONE – Infezione da HIV: Prevalenza dei comportamenti a rischio in un campione di pazienti psichiatrici italiani
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DALL’INSERTO SALUTE & PREVENZIONE – Infezione da HIV: Prevalenza dei comportamenti a rischio in un campione di pazienti psichiatrici italiani

di M. Epifani, B. Grassi, S. Cohen, C. Dragoni, F. Pozzi, M. Clerici, S. Scarone (Servizio Clinicizzato di Psichiatria, AO San Paolo, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria – Università degli Studi di Milano)

Introduzione
Può essere degna di nota l’osservazione di quanto scarsamente definito sia stato scritto a proposito dell’impatto dell’infezione da 111V sui pazienti affetti da disturbi mentali, a fronte di una vasta letteratura inerente le conseguenze psichiatriche e neuropsichiatriche della malattia; da ciò consegue come si sia, sostanzialmente, in possesso di scarse notizie riguardanti la percentuale di pazienti psichiatrici affetti da tale malattia e i comportamenti a rischio in questa popolazione.

Studi di sieroprevalenza hanno evidenziato come i soggetti affetti da disturbi psichiatrici presentino un incrementato rischio di contrarre l’infezione da HIV rispetto alla popolazione generale: tuttavia, va rilevato come gran parte di questi studi – che indicano un sieroprevalenza variante dal 4 al 22.9% – siano stati effettuati negli USA mentre la letteratura attuale fornisce dati sporadici riguardanti la sieroprevalenza tra gli Europei e le altre popolazioni. Nel corso di uno studio effettuato in Tailandia è stata riscontrata una sieroprevalenza dell’i .85 % in detenuti affetti da malattia mentale ricoverati in ospedale. Basse percentuali d’infezione da HIV sono state riscontrate tra i cinesi affetti da disturbi mentali che vivono a Taiwan: verosimilmente tale riscontro è dovuto ad almeno due motivi e cioé, più precisamente, alla bassa prevalenza dell’infezione da HIV nel paese e alla scarsa tendenza ditali soggetti ad intraprendere comportamenti a rischio legati all’infezione da HIV. In modo particolare gli autori hanno evidenziato come nei pazienti psichiatrici la presenza di un abuso di sostanze stupefacenti sembri essere un’evenienza piuttosto rara. Una sieroprevalenza del 23.8% è stata documentata tra i pazienti psichiatrici ricoverati in Zimbabwe. In relazione alla popolazione psichiatrica italiana, la letteratura attuale fornisce scarsissimi dati: una rilevazione effettuata da Di Nardo e collaboratori in un ospedale psichiatrico non ha riscontrato casi d’infezione da HIV mentre uno studio effettuato da Grassi e collaboratori ha individuato una sieroprevalenza del 5.8 % in un campione di pazienti psichiatrici ricoverati.
In generale, tuttavia, dalla revisione della letteratura è possibile sottolineare come gli studi effettuati negli Stati Uniti riportino una sieroprevalenza più alta rispetto alle altre popolazioni, riflettendo probabilmente la distribuzione geografica dell’infezione da HIV e la coesistenza di un abuso di sostanze psicoattive. Poiché è stato riscontrato che soggetti affetti da malattie mentali croniche possono presentare un rischio maggiore di contrarre l’infezione da HIV rispetto alla popolazione generale può quindi essere il caso di valutare l’effetto della psicopatologia sul comportamento sessuale: sebbene alcuni soggetti affetti da gravi psicopatologie — in modo particolare i più anziani, coloro che soffrono di disturbi depressivi o che assumono farmaci psicotropi che possono influenzare la libido — presentino una scarsa attività sessuale, studi clinici e descrittivi hanno evidenziato una relazione tra schizofrenia, disturbo bipolare o disturbo borderline di personalità e attività sessuale eccessiva ed indiscriminata e comportamenti sessuali legati ad impulsività. Persino la malattia mentale cronica, ritenuta non strettamente associata a comportamenti impulsivi o inadeguati dal punto di vista sessuale, ma che in realtà causa spesso deficit inerenti alle capacità di giudizio e di autodeterminazione, espone i soggetti affetti al rischio di incorrere in relazioni sessuali spesso basate sull’offerta di prestazioni in cambio di denaro, droghe od alloggio, così come forzate o casuali o intraprese in corso d’intossicazione da droghe e/o alcool.
Non bisogna inoltre dimenticare che l’intervento terapeutico mirato alla riduzione della sintomatologia e al miglioramento del funzionamento sociale può senza dubbio avere un ruolo nel favorire il reinserimento dei soggetti affetti da disturbi mentali nella comunità, dove possono intraprendere relazioni interpersonali, non escluse quelle di tipo sessuale. Sono state associate alla presenza d’infezione da HIV nei pazienti psichiatrici l’omosessualità maschile, partners sessuali multipli, l’abuso di sostanze – soprattutto per via endovenosa – e l’attività sessuale non protetta.
Dati provenienti da circa una dozzina di studi condotti negli USA, confermano e rafforzano l’impressione che i soggetti affetti da schizofre nia debbano essere considerati un gruppo a maggior rischio, rispetto alla media, in relazione alla possibilità di contrarre l’infezione da HIV e che, di conseguenza, necessitino di particolare protezione come misura di salute pubblica. Cournos, in particolare, indica come nei pazienti con diagnosi di schizofrenia l’attività sessuale sia spesso accompagnata da comportamenti a rischio per 1’ HIV: i rapporti con partners sessuali multipli si associano ad una maggiore gravità di malattia caratterizzata dalla presenza di deliri e ad un’importante sintomatologia positiva, come pure ad una più giovane età dei pazienti e ad un livello più basso di funzionamento. Grassi e collaboratori evidenziano come le conoscenze relative all’AIDS siano carenti nei soggetti affetti da disturbi psichici rispetto ai controlli sani e come alcune idee erronee siano alla base di comportamenti a rischio per l’I-IIV.
Come intervenire allo scopo di ridurre il rischio di contrarre l’infezione da HIV da parte dei soggetti affetti da gravi disturbi mentali, è stato l’argomento di alcuni studi che hanno valutato l’importanza d’interventi adeguati di ordine cognitivo e comportamentale. Poiché è stato osservato che le terapie antivirali possono determinare un prolungamento della sopravvivenza dei soggetti affetti da HIV, è senza dubbio di grande utilità – in termini prognostici e preventivi – ottenere il consenso ad effettuare i test al fine di individuare una eventuale sieropositività da parte dei pazienti ritenuti a rischio per l’infezione.
Per quanto riguarda i pazienti affetti da disturbi psichiatrici accolti in reparto per il ricovero di casi acuti, pochi studi ne hanno valutato la sieroprevalenza: Ayuso Mateos e collaboratori riportano una sieroprevalenza del 5.1% e documentano una stretta associazione tra storia di abuso di sostanze, sieropositività e noto comportamento a rischio nella maggioranza dei casi di infezione da HIV.
Lo scopo della ricerca è stato quello di definire la sieroprevalenza di infezione da HIV in un campione costituito da pazienti psichiatrici italiani ricoverati in un SPDC e di metterla in relazione a specifici comportamenti a rischio e/o diagnosi psichiatriche.

Materiali e metodi
Sono stati presi in esame 218 soggetti ricoverati consecutivamente presso I’SPDC clinicizzato dell’Ospedale San Paolo a Milano per un periodo di un anno: nel numero totale di 218 pazienti non sono stati presi in considerazione i ricoveri successivi al primo avvenuti nel medesimo intervallo di tempo. Il disegno e lo scopo dello studio è stato adeguatamente presentato ed è stato ottenuto il consenso informato da 188 pazienti su 218 (86%). Allo scopo di valutare lo stato sierologico per l’infezione da HIV dei pazienti è stato impiegata la metodica ELISA e, al fine di confermare la sieropositività, si è fatto ricorso alla metodica Western-blot. Sono state inoltre raccolte le seguenti informazioni riguardanti il campione: le caratteristiche cliniche e demografiche, la diagnosi in accordo con i criteri del DSM-IV e i fattori di rischio per l’infezione da HIV. Sono stati considerati fattori di rischio: l’utilizzo di droghe per via endovenosa, 1’ emofilia, l’omosessualità e i comportamenti eterosessuali a rischio; con tale termine si è inteso definire l’avere intrattenuto relazioni sessuali con cinque o più partners nell’anno precedente, la prostituzione, i rapporti sessuali con partners a rischio (utilizzatori di droghe per via endovenosa, prostitute, partners bisessuali).

Risultati
Le caratteristiche sociodemografiche del campione in studio sono illustrate nella tabella 1 mentre la tabella 2 mostra la distribuzione delle diagnosi psichiatriche: le diagnosi più frequentemente riscontrate sono state quelle dì disturbo affettivo e di schizofrenia. Dei 188 pazienti che avevano dato il consenso a partecipare allo studio, 4 soggetti (2%) sono risultati essere sieropositivi: solo 2 di questi 4 pazienti erano già al corrente della loro sieropositività. Non è stato possibile effettuare dei confronti statistici tra sieropositività e diagnosi psichiatrica o presenza /assenza di fattori di rischio per l’infezione da HIV a causa dell’esiguo numero di soggetti risultati essere sieropositivi. Le informazioni concernenti le caratteristiche cliniche e demografiche dei pazienti sieropositivi sono riportate in tabella 3. Come mostrato nella tabella 4 sono stati individuati fattori di rischio per l’infezione da 111V in 49 soggetti (26%): i più frequenti consistevano in comportamenti sessuali ad alto rischio. La relazione tra la diagnosi psichiatrica e i fattori di rischio per l’infezione da 111V viene illustrata in tabella 5.

Discussione
Nel corso del nostro studio abbiamo riscontrato una percentuale del 2% di sieroprevalenza, che si dimostra inferiore rispetto alla percentuale riportata in studi simili. Una possibile spiegazione ditale risultato potrebbe essere che la reale percentuale di sieropositività del nostro campione avrebbe potuto essere anche maggiore del 2% dal momento che solo 1’86% dei pazienti aveva acconsentito a partecipare allo studio e, a tale scopo, era stato sottoposto al test: è possibile, quindi, che qualcuno dei 30 pazienti che non sono stati sottoposti al test fosse, in realtà, sieropositivo. A causa dell’esiguo numero dei pazienti sieropositivi, non è stato possibile effettuare una correlazione statistica tra 1’ infezione da 111V e specifiche diagnosi psichiatriche o fattori di rischio; tuttavia, in accordo con dati simili riportati in letteratura, è stata osservata un’alta percentuale (26%) dì fattori dì rischio per l’infezione da HIV nei nostri pazienti psichiatrici.
A nostro parere, sono due gli elementi principali che devono essere messi in evidenza: il primo – che riguarda la presenza di pazienti affetti da HIV in SPDC – sottolinea la necessità della presenza di psichiatri a conoscenza di nozioni riguardanti, ad esempio, le interazioni farmacologiche tra la terapia psicofarrnacologica e le terapie necessarie al trattamento dell’ìnfezione da 111V e delle malattìe correlate. Ancora, il ruolo dello psichiatra risulta essere di primaria importanza al fine di individuare possibili relazioni causali tra sintomatologia psichiatrica ed encefalopatia da HIV; infine, ma non di secondaria importanza, deve essere essenziale la valutazione delle reazioni emotive dei pazienti e dello staff medico-infermieristico nell’approccio alla malattia.
Il secondo aspetto da considerare riguarda l’alta percentuale di fattori di rischio per l’infezione da HIV nei pazienti psichiatrici: tale situazione richiede lo sviluppo di specifici interventi di tipo cognitivo e comportamentale ideati allo scopo di ridurre i comportamenti a rischio così come di fornire una adeguata consulenza ed informazione.

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