DALL’INSERTO SALUTE & PREVENZIONE – Farmacoterapia dell’alcolismo: nuove tendenze
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DALL’INSERTO SALUTE & PREVENZIONE – Farmacoterapia dell’alcolismo: nuove tendenze

di G. Addolorato, R. Mascianà, G. De Lorenzi, G. Gasbarrini, L. Abenavoli, L. Leggio, C. Ancona, A. Parente, E. Capristo (Istituto di Medicina Interna, Università Cattolica Roma).

F. Lorenzini, F. Caputo (Centro Alcologico “G. Fontana Università di Bologna; Dipartimento di Neuroscienze), G. Colombo (Istituto di Neuro genetica e Neurofarmacologia del CNR di Cagliari)

R. Agabio, G.L. Gessa (“B.B. Brodie” Università di Cagliari).

Introduzione
L’incidenza dell’abuso di bevande alcoliche e dell’ alcoldipendenza nel nostro Paese è di entità rilevante (1,2). Pertanto risulta di fondamentale importanza, non solo per lo “specialista” impegnato nei Centri di Alcologia e/o nei Servizi per Tossicodipendenze (SerT), ma anche per il medico pratico, la conoscenza dei fannaci utilizzabili nel trattamento sia delle “emergenze” alcol-relate (sindrome d’astinenza e intossicazione acuta) con le rispettive complicanze, che della disassuefazione da bevande alcoliche, da effettuare esclusivamente quando viene posta la diagnosi di dipendenza da alcol che rispetti i criteri delle classificazioni internazionali (DSM IV e lCD 10). Tali approcci terapeutici sono stati oggetto, nell’ultimo decennio, di numerosi studi sia preclinici che clinici.

 

Emergenze
Intossicazione acuta
E una sindrome caratterizzata da sintomi sia psichici che organici e comportamentali che consegue all’ingestione acuta di alcol in dosi elevate tanto da risultare tossiche. Ad una prima fase di euforia consegue una fase di ottundimento che può progredire sino al coma, in relazione all’alcolemia, dato l’effetto depressivo dell’alcol sul SNC.
Paziente aggressivo: in questo caso il paziente va calmato, rassicurato e orientato verso una percezione corretta della realtà anche se in molti casi questo approccio si rivela inutile o non può essere nemmeno tentato ed in questi casi può risultare necessario prendere in considerazione una terapia farmacologica sedativa, mediante uso i.m. o i.v. di Diazepam (10, 20mg) o se necessario i.m. (20 mg) o Droperidolo i.v. (5 mg) (1), al fine di proteggere il paziente da probabili eventi traumatici in caso egli si allontani dal Dipartimento di Emergenza o per proteggere lo staff medico. L’utilizzo della Metadoxina ha mostrato una discreta efficacia in quanto tale farmaco è risultato in grado di velocizzare il metabolismo dell’etanolo e conseguente più rapida eliminazione dell’alcol ingerito (3).
Depressione respiratoria: è il problema terapeutico più urgente e rappresenta la causa più frequente di morte; è necessario mantenere il paziente in respirazione artificiale fino a che il suo metabolismo epatico non abbia in gran parte catabolizzato il carico alcolico.
Corna alcolico: in questo caso si può tentare di prevenire un ulteriore assorbimento di etanolo residuato nel tratto gastrointestinale mediante lavanda gastrica (utile solo se fatta entro un’ora dall’ingestione dato il rapido assorbimento gastrico; indicata soprattutto quando oltre all’ assunzione di alcol vi sia stata una concomitante assunzione di farmaci). Gli obbiettivi fondamentali in caso di corna alcolico sono: supportare le funzioni vitali e correggere gli squilibri metabolici ed idroelettrolitici; pertanto, oltre ad una reidratazione con soluzioni glucosate e ipotoniche (l’alcol aumenta l’osmolarità ematica), l’infusione di bicarbonati ed elettroliti sarà guidata dalla valutazione laboratonstica d’urgenza. Alle infusioni possono essere aggiunti Mg, fosfati; è indicato inoltre l’apporto vitaminico, soprattutto di folati e tiamina per prevenire l’encefalopatia di Wernicke. Allo scopo di accelerare la ripresa dello stato di coscienza si possono usare farmaci come il Naloxone (antagonista degli oppiacei) ed il Flumazenil (antagonista delle benzodiazepine) anche se il loro uso non è ancora validato e farmaci che influenzano il metabolismo dell’etanolo come il Fruttoso 1-6 difosfato (in grado di influenzare l’attività dell’ alcoldeidrogenasi e dell’ acetaldeidedeidrogenasi) e la Metadoxina per i motivi suddetti (3).

Sindrome di astinenza e delirium tremens
Sindrome di astinenza: oltre alla somministrazione di fluidi ed elettroliti, le benzodiazepine come il Diazepam (100-120 mg/die in quattro-sei dosi) e il Clorodiazepossido (300-500 mg/die in quattro-sei dosi) si sono rivelati partìcolarmente efficacì (4). Un ulteriore farmaco che si è rivelato utile nella crisi di astinenza è il Sale Sodico dell’Acido 4- Idrossibutimco (GHB) al dosaggio di circa 10 ml per os ogni quattro- sei ore (5). L’efficacia ditale fannaco è risultata sovrapponibile a quella del diazepam (6); inoltre, rispetto al diazepam, il GHB si è dimostrato maggiormente rapido nel controllare alcuni sintomi astinenziali come ansia, agitazione e depressione (6). Infine è da segnalare che, recentemente, è stata evidenziata l’efficacia del baclofen (10 mg ogni 8 ore) nel ridurre velocemente i sintomi della sindrome d’astinenza alcolica (7). Il baclofen, attualmente utilizzato come miorilassante, risulterebbe particolarmente maneggevole ed è, attualmente, oggetto di trial clinici allo scopo di confermare tale efficacia.
Delirium tremens: se la sindrome di astinenza sfocia nel “delirium tremens”, è consigliabile trasferire il paziente in una unità di cura intensiva; risulta estremamente importante tenere controllato il bilancio idroelettrolitico, il glucosio ematico e la temperatura, tenendo presente che le cause di morte più frequenti sono il collasso cardiocircolatorio e 1’ ipertermia; bisogna porre il paziente in ambiente tranquillo, lontano dalle stimolazioni sensoriali e rassicurarlo; bisogna inoltre monitorare la durata e l’intensità delle allucinazioni. Se l’agitazione non viene controllata dai farmaci precedentemente citati, l’approccio farmacologico prevede la somministrazione di Tioridazina (50-100 mg tre volte/die) o Aloperidolo (1 o 2 mg i.m. ogni 4 ore) o Tiapride (1-6 fl. i.m./die) da sospendere appena possibile (1).

Disassuefazione
Per intervento di disassuefazione da sostanze psicotrope, alcol compreso, si intende un intervento a breve, medio e lungo termine il cui obiettivo principale è non solo l’eliminazione momentanea della dipendenza fisica, ma anche il raggiungimento e il mantenimento dell’astinenza. E comprensibile che un programma terapeutico così impegnativo si debba avvalere di vari strumenti, sia di tipo farmacologico che di supporto psicologico, comprendendo con quest’ultimo termine interventi sia di tipo individuale che familiare e di gruppo (8-9), sia di tipo sociale-assistenziale.
La terapia farmacologica della dipendenza da alcol attualmente si avvale, oltre che di numerosi farmaci aspecifici (ansiolitici, antidepressivi, vitamine, sali minerali), anche di farmaci specifici. Questi possono essere divisi in farmaci ad azione di interdizione/avversione e farmaci ad azione anticraving.

Farmaci ad azione di interdizione/avversione
Disulfiram: il Disulfiram blocca le reazioni metaboliche del catabolismo dell’alcol impedendo la trasformazione dell’ acetaldeide, metabolita intermedio tossico, i cui livelli ematici di conseguenza aumentano; tale aumento comporta alterazioni vasomotorie (sensazione di calore intenso al viso, al collo, al tronco con conseguente rush cutaneo di colore violaceo), cardiovascolari (tachicardia, ipotensione, alterazioni ecografiche), digestive (nausea, vomito e diarrea) oltre a cefalea, difficoltà respiratorie, senso di malessere generale. Tali manifestazioni compaiono da 5 a 15 minuti dopo l’assunzione di alcol e possono durare da 30 minuti ad alcune ore; tali sintomi sono per lo più transitori, ma nei casi più gravi è opportuno prendere in considerazione l’ospedalizzazione del paziente (10). Per questo motivo è indispensabile che il soggetto sia pienamente informato sulla natura e pericolosità della reazione alcolDisulfiram. La terapia con Disulfiram può essere iniziata solo se il soggetto risulta astinente da almeno dodici ore, con dosaggio di 400 mg/die per la prima settimana e successivamente con 200 mg/die per il mantenimento (10). Tale terapia non deve mai essere autogestita dal paziente e, in alcuni casi, può essere indicato l’impianto sottocute del farmaco. E indispensabile ottenere il consenso informato del paziente. Il trattamento con solo Disulfiram comunque non rappresenta la cura per l’alcolismo e dovrebbe essere utilizzato solo quando il paziente avverte il bisogno di un “controllo” esterno per mantenere l’astinenza, sempre in associazione ad altri programmi di trattamento e follow-up (10). E preferibile non attuare tale terapia in corso di trattamento con barbiturici, Diazepam, Clordiazepossido, Antipirina (e in generale farmaci che richiedano un metabolismo ossidativo), e quando sia presente demenza, disturbi psichiatrici, neuropatie, o in generale scarsa compliance al farmaco. Controindicazioni assolute sono: l’ipersensibilità o l’allergia al farmaco e la gravidanza; mentre costituiscono controindicazioni relative, la grave cardiopatia, l’epatopatia severa, il diabete e la pneumopatia o nefropatia di gravità rilevante. Tale farmaco, infine, può avvere effetti teratogeni. Il disulfiram può essere associato con GHB e con Acamprosato (11).

Il trattamento del “craving”
Per craving, o appetizione patologica, si intende il desiderio irrefrenabile di assumere una sostanza, desiderio che, se non soddisfatto, provoca sofferenza fisica e psichica, accompagnata da astenia, anoressia, ansia e insonnia, aumento dell’aggressività, depressione. La “compulsione” che caratterizza 1’ alcolismo può comparire dopo anni di astinenza e viene tipicamente scatenata dalla prima assunzione della sostanza (“the first dnnk”) o comunque da situazioni associate all’uso di alcol (12); recentemente il suo ruolo è stato notevolmente valorizzato nella patogenesi della dipendenza da alcol e delle frequenti “ricadute” del soggetto alcoldipendente. Con periodicità variabile, in questi pazienti, si presenta un quadro clinico caratterizzato da astenia, anoressia, ansia, irritabilità, aggressività, insonnia, iperattività e ricerca di sensazioni “forti” o, al contrario, noia e depressione. Spesso il paziente riconosce questi sintomi come associati al crescere del desiderio compulsivo di assumere alcolici, e ciò conduce il più delle volte alla prima assunzione di alcol, alla perdita del controllo ed alla ricaduta. Se il paziente non “ricade”, il craving tende ad attenuarsi spontaneamente, dopo un periodo variabile da alcune ore a qualche giorno. Il fenomeno descritto si verifica più frequentemente durante i primi mesi di disassueffazione e tende poi a ridursi di frequenza e di intensità, ma raramente scompare del tutto. A volte la crisi di craving sembra connessa ad un evento luttuoso o stressante; tuttavia spesso compare apparentemente a ciel sereno. Pertanto risulta di notevole importanza sia il riconoscimento che il trattamento di questo particolare quadro clinico indicatore del rischio di ricaduta.
Prima della introduzione dei farmaci di tipo anticraving nella terapia dell’alcoldipendenza era possibile intervenire, durante le crisi di craving, solo attraverso interventi che, aumentando il controllo, impedissero il passaggio da tale fase alla prima assunzione di etanolo e alla successiva completa ricaduta. Si ricorreva in definitiva alla “sorveglianza” da parte di familiari o del “gruppo di supporto terapeutico”, e/o al ricovero in situazioni protette e alla somministrazione di disulfiram, in attesa che il craving si esaurisse spontaneamente.
Nell’ultimo decennio sono stati sperimentati numerosi farmaci ad azione anticraving, sia in animali da esperimento che nell’uomo, in grado di intervenire sui neurotrasmettitori implicati nel meccanismo del craving. Attualmente tali farmaci possono essere divisi in:
– alcolmimetici (Gamma-idrossibutirrato di sodio e Baclofen) che attenuano il craving imitando gli effetti dell’alcol;
– anti-reward o “modulatori della ricompensa” (Naltrexone, Acamprosato, Baclofen, ecc) che attenuano il craving in quanto diminuiscono le “sensazioni piacevoli” dell’etanolo.
Gamma-idrossibutirrato di Sodio (GHB): Il GHB è una sostanza presente nel cervello dei mammiferi, dotata di funzioni neurotrasmettitoriali e neuromodulatrice. Gli studi disponibili al momento indicano il GHB come una sostanza farmacologica di notevole efficacia da utilizzare nella terapia dell’ alcoldipendenza (13-16) in considerazione dei suoi effetti alcol-mimetici sul sistema nervoso centrale (17). Oltre ad essere efficace nel prevenire la crisi di astinenza (5,6), il GHB determina una riduzione del craving da alcol, in quanto ne riproduce gli effetti “gratificanti”, diminuendo così anche la frequenza degli episodi di ricaduta
(13,16).
Il meccanismo d’azione non è ancora perfettamente conosciuto; tale sostanza interviene in alcuni sistemi neurotrasmettitoriali, in particolare a livello del sistema meso-limbo-corticale, inducendo una variazione della concentrazione cerebrale di dopamina, di serotonina e GABA, ma sarebbero anche coinvolti altri neurotransmettitori (18). Al dosaggio di 50 mg/kg/die, diviso in tre somministrazioni giornaliere, il GHB è risultato efficace nell’indurre l’astinenza da bevande alcoliche in soggetti alcolisti sia a breve termine (13) che a medio-lungo termine (14). Il farmaco è solitamente ben tollerabile (19,20) e, per quanto riguarda gli effetti collaterali, sono stati segnalati vertigini, iporeflessia, e sonnolenza che di solito vanno incontro a tolleranza in breve tempo. Il supposto “effetto collaterale” anabolizzante ditale farmaco, segnalato in soggetti che ne fanno un uso non terapeutico, non è presente in pazienti alcolisti, al dosaggio terapeutico utilizzato anche per lunghi periodi (21). E da segnalare inoltre che, durante il trattamento con tale farmaco, in relazione alla sua azione alcol-mimetica, possono verificarsi casi di craving verso il farmaco con conseguente rischio di abuso (15) e dipendenza (22). Anche se questo fenomeno è di entità modesta (15), tali osservazioni in alcolisti suggeriscono la necessità che il GHB sia utilizzato sotto stretto controllo medico nell’ambito di un trattamento multidisciplinare, comprendente un programma di supporto psicologico e la collaborazione dei familiari, allo scopo di ottenere una pronta segnalazione del possibile abuso del farmaco in una fase precoce (22). E da sottolineare che in tale caso l’immediata sospensione del farmaco non determina la comparsa di gravi sintomi e, in caso di dipendenza da GHB, la somministrazione di benzodiazepine a basso dosaggio sembra essere sufficiente per raggiungere la totale regressione della sindrome da astinenza in un tempo relativamente breve (22). Il 30-40% dei pazienti alcoldipendenti non risponde al trattamento farmacologico con GHB; ciò potrebbe, almeno in parte, dipendere dalla breve emivita del farmaco che è risultata essere di circa 2 ore (con picco di concentrazione plasmatica pari a 20-60 minuti) (23). A conferma di ciò, studi recenti hanno evidenziato che i soggetti “nonresponders” al frazionamento convenzionale in 3 dosi giornaliere di GHB, sembrano trarre beneficio dalla suddivisione in 6 somministrazioni giornaliere (ogni 4 ore) dello stesso dosaggio (50 mg/kg/die) (24,25). Inoltre, un incremento del frazionamento del farmaco sembra essere in grado di determinare una maggiore riduzione del craving, un aumento dell’efficacia terapeutica e una riduzione del rischio di abuso
(24,25).
Baclofen: molecola agonista dei recettori GABAB. Al momento è utilizzata come miorilassante. Recentissimi studi hanno evidenziato la sua efficacia nel determinare la riduzione del consumo volontario di etanolo (26) e nel prevenire l’assunzione di alcol (27) nei ratti alcolpreferenti e nell’indurre il raggiungimento ed il mantenimento dell’astinenza da bevande alcoliche in pazienti alcolisti trattati con un dosaggio di 15 mg/die frazionati in 3 somministrazioni giornaliere per i primi 3 giorni ed incrementando tale dosaggio a 30 mg/die, sempre frazionati in 3 somministrazioni, per altre 4 settimane circa (28, 29). Tale farmaco appare essere in grado di ridurre sia il craving da alcol che il “pensiero ossessivo” dell’alcol, fenomeno quasi sempre presente negli alcolisti, specie nella prima fase di trattamento e spesso causa di ricadute (28, 29). Inoltre il baclofen risulta essere molto maneggevole, privo di rischio di abuso e di effetti collaterali considerevoli. Tuttavia tali dati sono ancora preliminari e necessitano di ulteriori conferme.
Naltrexone: farmaco ad azione antagonista degli oppiacei, ha mostrato la proprietà di ridurre il desiderio compulsivo da alcol e di aumentare la percentuale di soggetti che aderiscono al trattamento di disassuefazione da bevande alcoliche (30). L’indicazione è come terapia aggiuntiva in pazienti inseriti in un programma di trattamento per l’alcolismo (50 mg/die). Nel nostro Paese è utilizzato da molti anni nel trattamento della dipendenza da eroina; il suo razionale d’impiego nell’alcolismo risiede nel coinvolgimento del sistema opiatergico nell’appetizione all’alcol. In uno studio in doppio cieco contro placebo, Volpicelli e coll. (31) hanno rilevato che la somministrazione di 50mg di naltrexone ad alcolisti detossificati riduce le ricadute tramite la riduzione dell’“effetto di violazione dell’astinenza”. Infatti i soggetti trattati col farmaco attivo e quelli trattati con placebo non presentavano differenze nel numero di assunzioni alcoliche occasionali, mentre la differenza era significativamente a favore del gruppo “naltrexone” nel successivo passaggio alla “piena ricaduta”. Questi risultati sono stati replicati da Anton e coll. (32). L’effetto del farmaco viene accentuato dalla associazione con un counseling di prevenzione della ricaduta (33). Il naltrexone sarebbe efficace anche nel ridurre il desiderio di bere provocato da immagini di alcolici (34). Ridurrebbe inoltre l’assunzione alcolica in “bevitori sociali “ (35) ed in “bevitori eccessivi non alcolisti” (36). L’assunzione di naltrexone in “situazioni a rischio” diminuirebbe l’assunzione di alcolici in “bevitori problematici” (37). Queste ultime osservazioni, se confermate, aprirebbero interessanti prospettive di intervento precoce, su bevitori a rischio. Tuttavia sono da segnalare 2 recenti studi, uno di tipo metanalitico che ha dimostrato che l’efficacia ditale farmaco è molto modesta (38) e l’altro di tipo multicentrico che non ha evidenziato alcuna efficacia del naltrexone rispetto al placebo (39) e che ha messo in discussione i dati sopracitati. Pertanto sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo ditale farmaco nel trattamento dell’alcoldipendenza.
Gli effetti collaterali comprendono nausea (nel 10% dei casi autolimitantesi), e, meno frequentemente, cefalea, vertigini, insonnia, vomito, ansia e sonnolenza (40). Il Naltrexone è controindicato nei pazienti con epatite acuta o insufficienza epatica.
Acamprosato: il meccanismo d’azione non è ancora ben conosciuto, ma sembra essere legato alla riduzione dell’eccitabilità neuronale secondaria all’azione della sostanza sui canali del calcio. Alcune sperimentazioni cliniche effettuate in “doppio cieco” in soggetti etilisti hanno mostrato l’efficacia ditale farmaco (usato in dosi da 1,3 a 3 g/ die) nel ridurre il “craving” e, di conseguenza, nel mantenimento dell’ astinenza da bevande alcoliche (41,42). La somministrazione è per os al dosaggio di 1,3-2 g per 3 volte al giorno.
Tiapride: questo farmaco, alla dose di 300 mg al giorno in tre somministrazioni quotidiane, ha mostrato di promuovere l’astinenza, aumentare le capacità funzionali dei pazienti, l’autostima, diminuire gli stress psicologici e le complicanze della dipendenza da alcol (43). Il farmaco sembra ben tollerato anche se sono stati riportati 4 casi di discinesia tardiva (44).
Antagonisti della Serotonina: l’Ondansetron (antagonista del 5-HT3) risulta utile nel trattamento dell’alcolismo per la sua capacità di bloccare, nel nucleo accumbens, l’aumento della dopamina caratteristico del craving (45). In particolare questo farmaco, somministrato alla dose di 0,5 mg al giorno, si è dimostrato in grado di ridurre il consumo alcolico in pazienti alcolisti (45).
Fluoxetina: questa molecola sembra agire con meccanismo GABAergico e serotoninergico; si utilizza alla dose di 20 mg/die per i primi 2 giorni, seguita da 60 mg/die prestando attenzione al possibile verificarsi di un “viraggio” maniacale (46). Recenti studi ne indicano la particolare efficacia in pazienti alcolisti affetti da depressione maggiore; alla dose di 20 mg al giorno per le prime 2 settimane, in seguito aumentata, se necessario, a 40 mg al giorno, la Fluoxetina si è dimo strata efficace nel ridurre i sintomi depressivi ed il consumo di alcol di questi pazienti (47). Tuttavia la sua efficacia sembra diminuire notevolmente in pazienti alcolisti non affetti da importanti disturbi dell’umore (48).
Mentre l’efficacia degli Inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRJ) nel trattamento della depressione associata all’alcolismo è comprovata, i risultati rispetto all’effetto anticraving sono assai controversi. Ulteriori studi sono necessari per definire la rilevanza di questi farmaci nel trattamento integrato dell’alcolismo.
Ai principali farmaci anticraving descritti in precedenza, possono essere associate altre varie sostanze farmacologiche, il cui meccanismo di azione non è ancora ben chiarito, ma che si sono dimostrate comunque utili nel trattamento dell’ alcoldipendenza.
Metadoxina (Pirrolidin-carbossilato): il Pirrolidin-carbossilato è una molecola che si trova in forma libera nel S.N.C. e rientra nella composizione di molecole peptidiche ad azione neuroattiva. Oltre ad avere la funzione di accelerare il metabolismo dell’etanolo, per azione sui sistemi enzimatici epatocitari (49), tale molecola comporterebbe un aumentato rilascio cerebrale di GABA e di acetilcolìna e un aumento dei livelli cerebrali di ATP; in definitiva antagonizza gli effetti metabolici dell’alcol e aiuta a ripristinare un normale comportamento neuropsichico. I risultati scaturiti da studi sperimentali effettuati su soggetti alcoldipendenti, in cui è stato somministrato i gr/die di metadoxina diviso in 2 somministrazioni, hanno infatti mostrato che tale sostanza aiuta ad ottenere una riduzione del desiderio compulsivo, dell’aggressività e dell’agitazione psicomotona ed un miglioramento della vita relazionale, dell’affettività e dell’efficienza lavorativa (50,51).
S-adenosil-l-metionina (SAMe): è una molecola che svolge un ruolo fondamentale nelle reazioni di transmetilazione enzimatica. Previene l’epatotossicità di alcuni farmaci e sostanze chimiche, alcol compreso, ed è ben tollerata. Il suo uso nei pazienti alcoldipendenti, alla dose di 200 mg/die per 3 settimane, determina una riduzione del “potus”, effetto dovuto sia ad una diminuzione del desiderio, sia ad una elevazione del tono dell’umore (52). Il meccanismo è sconosciuto.
Buspirone: il buspirone è un agonista parziale della serotonina, selettivo per il recettore 5-HT lA espresso nel SNC. Già usato per la capacità di associare ad una efficace azione ansiolitica, l’assenza di effetti sedativi e di potenziale insorgenza di dipendenza. E risultato utile nella disassuefazione da alcol, particolarmente in soggetti affetti da disturbi d’ansia, alla dose di 10-20 mg 2-3 volte al giorno (53). Tuttavia è da sottolineare che un recentissimo studio non ha confermato l’efficacia ditale farmaco rispetto al placebo nel ridurre il consumo di alcol in pazienti alcoldipendenti (54)
Benzodiazepine : Per quanto riguarda l’utilizzo delle benzodiazepine nel trattamento a lungo termine del paziente alcolista, esistono pochi studi ed i dati sono estremamente contrastanti. Secondo alcuni autori i risultati non sono incoraggianti se come parametro di outcome è considerato esclusivamente lo stato di totale astensione da alcol. In questo caso solamente il 12,5% si astiene dal consumo di alcol nei primi sei mesi di follow-up, ed il 23% nei successivi sei. Al contrario, se i criteri di valutazione dell’efficacia del trattamento vengono estesi alla riduzione dell’introito alcolico, la frazione di risposta positiva sale a circa il 45% per i primi sei mesi ed al 70% nei secondi sei (55).
La totale inefficacia delle benzodiazepine nel mantenimento dell’astinenza da alcol a medio-lungo termine è stata riportata anche da uno studio che ha seguito i pazienti alcolisti per un tempo di 6 mesi circa, confrontando l’efficacia in tal senso del clordiazepossido con il metronidazolo (farmaco antimicotico dotato di azione disulfiram-simile) (56).
Un nuovo approccio al problema dell’ alcolismo mediante impiego di benzodiazepine, con miglioramento della prognosi e dell’efficacia della terapia, potrebbe derivare dalla ipotesi che in un sottogruppo di alcolisti sia presente un disturbo d’ansia che contribuisca al rischio di insorgenza di alcoldipendenza (57). Come dimostrato in modelli animali (58) alcolismo e ansia possono rispecchiare una comune predisposizione genetica. Ansia ed alcolismo possono, tuttavia, essere non correlati ma concomitanti; in tal caso il disturbo d’ansia è indotto dall’alcoldipendenza (59). Tali considerazioni fanno supporre che una determinata tipologia di pazienti alcolisti, ben selezionata, possa beneficiare, in termini di mantenimento dell’astinenza, di un trattamento a medio-lungo termine con benzodiazepine. Bisogna, comunque, sempre tenere presente che l’uso delle benzodiazepine deve sempre essere limitato per il rischio che il paziente alcolista sviluppi fenomeni di abuso e dipendenza da tali farmaci.

Conclusioni
La terapia farmacologica, in virtù della sua efficacia sia nelle emergenze sia nel migliorare l’adesione al programma terapeutico, appare essere un valido strumento nel trattamento dell’ alcoldipendenza. Tuttavia è necessario ricordare che l’approccio farmacologico deve essere considerato non come monoterapia, ma come strumento integrato di un approccio multimodale che preveda una terapia di supporto di tipo psicologico e sociale che rappresentano, nella cura dell’alcoldipendenza, un irrinunciabile strumento.

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