DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Disturbi del comportamento alimentare e tossicodipendenza. Aspetti psicopatologici comuni e comorbilità
Rivista di Arti Terapie e Neuroscienze / dall inserto salute e prevenzione disturbi del comportamento alimentare e tossicodipendenza aspetti psicopatologici comuni e comorbilitaun esempio di trattamenti secondo lapproccio integrato

DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Disturbi del comportamento alimentare e tossicodipendenza. Aspetti psicopatologici comuni e comorbilità

di G. Mammana (Direttore Dipartimento Dipendenze Patologiche ASL Fg3 – Docente di Psichiatria Sociale Università di Chieti), M. Di Giannantonio (Cattedra di Psichiatria – Università di Chieti – Direttore Serv. Psichiatria territoriale ASL Chieti), M.A. Evangelista (Psichiatra PARS – Civitanova Marche)

 

In questo capitolo si parlerà di una esperienza nel campo della cura delle dipendenze patologiche che ha assunto come filosofia e base metodologica scientifica del lavoro terapeutico l’approccio integrato biopsicosociale. In questo approccio nell’ambito degli interventi di socializzazione uno spazio culturale è riservato alla questione educativa ed alla azione sugli stili di vita. La P.A.R.S. (Prevenzione Assistenza Reinserimento Sociale), è una Cooperativa Sociale a r.l. ONLUS, che ha sede nelle Marche. Opera nel campo dell’educazione dei giovani problematici e delle tossicodipendenze dal 1990. Il suo scopo da subito è stato quello di unire l’aspetto educativo più classico, con le risorse offerte dalla medicina, della psichiatria e dalla psicologia.
La cooperativa è convenzionata con le ASL di competenza del territorio, ha tre centri residenziali (uno di questi è di proprietà della ASL e viene gestito dalla cooperativa, e rappresenta un buon esempio di collaborazione efficace tra pubblico e privato), due centri diurni, e numerosi centri di aggregazione giovanili. Inoltre opera a diversi livelli sulla prevenzione.
Organizzazione interna dei centri

Il personale
Il personale educativo e tutori che è costituito da:
– Educatori professionali (laureati);
– Educatori riconosciuti (non laureati);
– Laureati in Psicologia;
– Diplomati in direzione di CT;
– A.D.E.S.T..

Il personale psicoterapeutico è costituito da:
– Psicologi e medici, di diversa scuola a seconda della formazione personale.
Il personale medico è costituito da:
– medici di base della zona di competenza
– medici psichiatri e psicoterapeuti

I Laboratori
Sono stati realizzati diversi laboratori guidati da figure professionali idonee e coerenti in quanto a preparazione professionale col fine ultimo della comunità:
– laboratorio di “animazione corporea” guidato da una insegnante ISEF, riconosciuta in campo di attività educative attraverso l’uso del corpo.
– Laboratorio di “counseling musicale” guidato da un insegnante di musica riconosciuto in campo di attività di sostegno attraverso mezzi di espressione musicale.
– Laboratorio di “arte counseling” guidato da un insegnante diplomata al liceo artistico, con anni di esperienza in questo campo.

Attività ludiche e culturali
Molte attività ludiche (giochi, films, intrattenimenti vari), e culturali (lettura di libri, ascolti musicali guidati, piccoli lavori di decorazione), si svolgono grazie anche all’aiuto fornito da diversi volontari che si sono costituiti in una vera e propria “rete” e risultano preziosi anche per i piccoli bisogni quotidiani.
In alcuni periodi dell’anno si prevedono uscite culturali come visite di città, musei, mostre ecc., e visite di luoghi di interesse naturalistico.

La struttura
Grande attenzione è sempre stata dedicata alla cura dell’ambiente, al bello, all’ordine, alla sicurezza.

Il lavoro educativo
Il lavoro educativo viene fondato sulla responsabilizzazione progressiva e mirata degli utenti, ognuno secondo le proprie possibilità. Gli ospiti vengono seguiti dagli educatori 24 ore su 24.
L’andamento del lavoro educativo viene verificato nella “riunione tecnica”; questa viene svolta settimanalmente con la presenza degli educatori, ed ha lo scopo di portare alla luce le difficoltà o i cambiamenti positivi avvenuti negli utenti attraverso la verifica delle loro responsabilità quotidiane.

L’attività terapeutica
I terapeuti seguono individualmente gli utenti con i colloqui individuali settimanali, ed inoltre settimanalmente viene effettuato il gruppo terapeutico al quale partecipano anche gli educatori. Periodicamente si effettuano gruppi espressivi per facilitare le persone che hanno più difficoltà all’approccio verbale.
Inoltre viene previsto un counseling familiare. Le famiglie possono partecipare alla vita dei centri una volta al mese, possono passare una giornata con i propri figli ed essere coinvolti in un momento educativo e terapeutico pensato appositamente per il loro sostegno. In questo modo il percorso degli utenti diventa parallelo alla crescita delle famiglie che siano disponibili. Questo permette in seguito, un rientro degli utenti sul territorio di provenienza il meno traumatico possibile, e con l’aiuto e il tramite di figure significative come possono essere appunto i familiari.

L’attività medico-psichiatrica
– Il medico psichiatra attraverso colloqui cimici stabilisce la necessità o meno di una terapia farmacologica, grazie anche alle osservazioni ripotategli dagli altri operatori.
– Il medico si occupa di verificare l’andamento della terapia farmacologica, e risponde a tutte le altre esigenze mediche.

Formazione e integrazione delle diverse figure professionali

I luoghi di integrazione delle diverse figure professionali su descritte sono:
– équipe: ha caratteristiche multidisciplinari e simbolicamente cerca di rappresentare un modello di funzione genitoriale “sana” capace di trasmettere affettività, accogliere la persona nella sua interezza e contenerne le soggiacenti dinamiche trasgressive, manipolatorie, aggressive o dissociative. Essa nel suo complesso realizza in pratica “l’altro significativo” così necessario ai nostri pazienti. L’équipe rappresenta anche il punto di sintesi ed integrazione di tutte le figure professionali ed un momento formativo. Qui vengono discusse le problematiche riguardanti i casi, monitorati i progressi terapeutici e le difficoltà circa gli obiettivi posti. Inoltre vengono affrontati tutte le questioni più pratiche di andamento del centro. L’ équipe si svolge settimanalmente in ogni centro.
– La supervisione viene effettuata periodicamente da un consulente esterno (Medico Psichiatra psicoterapeuta con competenze anche nell’ ambito degli interventi psico-sociali). Vi partecipano tutte le figure professionali e vengono esaminati singoli casi, in tutti i loro aspetti, oltre alle dinamiche che si sviluppano nelle relazioni tra le figure professionali stesse e nei rapporti con gli utenti. La supervisione è molto utile anche nel dimensionare adeguatamente alcuni interventi attraverso un adeguato approfondimento della storia clinica, psicologica e sociale del paziente.
– Partecipazione ad eventuali attività formative esterne, scelte in base al bisogno della struttura o personale del lavoratore.

Tipologia dei destinatari e loro presa in carico
Gli utenti vengono segnalati e inviati da diverse strutture pubbliche:
– Ser.T.;
– DSM,CIM;
– Organi Giudiziari (carceri, OPG).

Le fasi della presa in carico:
– Contatto con il Servizio con invio da parte loro di una relazione;
– Invio da parte della comunità di modulistica specifica;
– Primo colloquio;
– Eventuale secondo colloquio, esecuzione test ASI (Addiction Severity index);
– Discussione in équipe del caso e decisione della data di ingresso.
Approfondimento diagnostico, impostazione e monitoraggio del programma terapeutico:
– Esecuzione testASl all’ingresso e alla conclusione del programma, esecuzione di altra testistica (MMPI, SCID, Rorschach);
– Monitoraggio attraverso l’équipe e la supervisione;
– Monitoraggio di eventuale terapia farmacologica;
– Interventi psicoeducativi;
– Relazioni trimestraii ai ervizi;
– Visite in CT da parte dei Servizi invianti.

Il programma terapeutico è stato suddiviso in fasi come riportato in
Tabella i ed ogni fase prevede la proposizione e il raggiungimento di
obiettivi educativi terapeutici e medico-farmacologici.

Descrizione di due casi paradigmatici del lavoro svolto nella comunità

I Caso
B.G. si presenta per la prima volta alla P.A.R.S. nel mese di settembre del 2000. L’invio è stato fatto in collaborazione, dal Ser.T. e dal di una città del Sud Italia. G. viene presentato dal DSM con una di “disturbo psicotico indotto da sostanze e tossicodipendenza dall’età di 18 anni”.
O. è del ‘67 è celibe, ha un diploma di scuola media inferiore, disoccupato (ha svolto saltuariamente il lavoro di imbianchino con il padre). La famiglia di origine di estrazione sociale medio bassa, è composta da: madre 53 aa, padre 57aa, fratello maggiore 35aa, fratello minore 3laa, sorella minore 28aa.
La sua storia tossicologica inizia a 15 aa con l’assunzione di cannabinoidi, passando all’eroina a 18 anni; in questo periodo fa uso saltuario di cocaina e sporadico di Ectasy; a 27 anni inizia ad usare psicofarmaci in seguito ad alcuni ricoveri in psichiatria (BDZ antidepressivi), unito spesso all’assunzione di alcool. I due ricoveri in psichiatria sono stati effettuati per sintomi di natura depressiva alternati a crisi psicotiche. G. riferisce che anche il fratello minore fa uso di psicofarmaci per attacchi di panico e depressione, fa abuso di alcool, è dedito al gioco d’azzardo e ai videopoker. Gli altri fratelli non sembrano presentare disturbi evidenti. Prima di entrare alla P.A.R.S., era ricoverato presso una altra Comunità classificabile come genericamente educativa che abbandona dopo una settimana.
Dal punto di vista medico, presenta una epatite C cronica che ha contratto 5 aa prima ed è HIV+ dal ‘91. (Non assume a proposito alcuna terapia antivirale). Arriva in Comunità con terapia farmacologica (antidepressivo ed ansiolitico).

II Caso
B.M. si presenta per la prima volta nel mese di maggio del 2002. L’invio è stato fatto dal Ser.T. di una città del Nord Italia. M. viene presentato dal Servizio con una diagnosi di “tossicodipendenza da oppiacei, alcol e BDZ”.
M. è del ‘68 è celibe, ha un diploma di scuola media superiore (geometra), lavora in un progetto del Comune di provenienza. La famiglia di origine di estrazione sociale medio alta, è composta da: madre 57aa, padre 6laa, sorelle minori 29aa e 13aa.
La sua storia tossicologica inizia a 16aa con l’assunzione di cannabinoidi e alcool, passando all’eroina a 20aa, e poi continua da circa tre anni con cocaina e soprattutto psicofarmaci (BDZ). Ha una overdose nel 2001, dalla quale viene salvato dal padre che riesce a buttar giù la porta del bagno di casa, dove si trovava privo di conoscenza. B. riferisce un uso sporadico di cannabinoidi da parte della sorella più grande.
Dal punto di vista medico egli non presenta nulla di rilevante ed arriva in comunità con una terapia farmacologica (stabilizzatore dell’umore e buprenorfina a scalare) che prosegue.

Conclusioni
La descrizione di questi due casi mette in evidenza come un approccio terapeutico articolato in interventi medici, psicologici e socio-educativi sincronici ed integrati costantemente possa essere efficace in situazioni completamente diverse e di diversa gravità. L’approccio educativo classico delle comunità, integrato agli altri interventi medico, psichiatrico e psicosociali aiuta a modificare vecchi atteggiamenti psicologici e comportamentali inadeguati ed a creare e rinforzarne nuovi più adeguati allo svolgersi di una vita che non faccia affidamento sulle droghe. Questo avviene a un tale livello, da modificare fortemente nel tempo le patologie che si manifestano e/o i sintomi psichiatrici concomitanti. Con questa affermazione ci riferiamo anche a quelle ipotesi patogenetiche per le quali la tossicodipendenza è anche una forma di apprendimento errato. Secondo tale lettura in molti casi un adeguato “addestramento” che incida sulla area emotivo-affettiva e cognitiva della persona che sia articolato in fasi e che tenga presenti tutti i fattori in gioco, compresa la riparazione delle ferite primarie può modificare apprendimenti errati in apprendimenti e comportamenti nuovi ed adeguati. Questo è permesso anche dall’ alta plasticità neuronale, attraverso lo stabilirsi cli nuove connessioni tra neuroni e l’avvio di nuovi circuiti o il ripristino di vecchi circuiti andati in disuso. La nostra esperienza di trattamenti in comunità secondo questo approccio costituisce una testimonianza ed evidenza clinica dei cambiamenti possibili per i pazienti che si sottopongono a terapie ispirate a questo approccio integrato biopsicosociale ed educativo. Ciò pone anche seri interrogativi sulla stessa definizione di tossicodipendenza come malattia cronica recidivante. Gli sviluppi della ricerca scientifica soprattutto se basati sulla evidenza scientifica potranno nel tempo confermare o rivedere anche radicalmente tale giudizio.

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