DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Ambiente e affetti nella dipendenza da gioco d’azzardo
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DALL’INSERTO SALUTE E PREVENZIONE – Ambiente e affetti nella dipendenza da gioco d’azzardo

A. L MOGLIE (Progetto “Gamblinbg “ASL Como, Dipartimento dipendenze — Distretto di Olgiate Comasco)

– Si ringraziano per la collaborazione al presente lavoro i colleghi del Progetto “Gambling, gioco d’azzardo eccessivo”, in particolare il Dott. Marco Fraccaroli, la Dott.ssa Chiara Gismondi e la Dott.ssa Manuela Serrentino, responsabile del progetto attivato presso il SerT di Appiano Gentile, ASL Como.

 

 

Premessa

Le riflessioni teoriche e cliniche che qui di seguito saranno esposte, prendono le mosse dall’istituzione di un nuovo servizio per giocatori d’azzardo patologici allestito dalla Asi di Como, all’interno del quale ci siamo trovati ad operare. L’equipe è presieduta da un medico responsabile e si compone di due psicologi, due assistenti sociali, un educatore ed un amministrativo. Tutti gli operatori hanno una maturata esperienza nell’ ambito delle dipendenze (sia da sostanze stupefacenti che alcoliche). Ciò ha consentito un agevole accesso nella comprensione ditali patologie e le bibliografie consultate sull’ argomento ci hanno confortato nel ritenere di non trovarci in un territorio sconosciuto ma di muoverci in un campo limitrofo e attiguo a quello da noi ampiamente perlustrato nel nostro recente o passato professionale.

Sull’eziopatogenesi e la cura delle patologie da gioco eccessivo le ipotesi che sono emerse, e che tra noi sono apparse le più convincenti, sono:

a. E la coafferenza di più fattori (interni ed esterni al soggetto) che favoriscono la formazione di una condotta ossessivo-compulsiva che spinge il soggetto coattivamente a rivolgersi al gioco d’ azzardo come unico espediente capace di conferire senso e significato alla sua esistenza. La dipendenza si viene a costituire proprio sulla scorta di un iperinvestimento simbolico del gioco d’ azzardo.

b. Siamo persuasi che nel trattamento delle patologie da gioco d’ azzardo, non sia possibile appellarsi ad un unico modello terapeutico, ma che sia necessario, nel caso di presa in carico, far confluire ed integrare tra di loro diversi modelli di intervento, da quello cognitivo a quello relazionale-sistemico, a quello psicoeducativo (è ormai riconosciuto, da gran parte degli autori, la difficoltà di operare nell’ ambito delle dipendenze facendo rinuncia ad interventi direttivi e pedagogici).

E al modello psicodinamico che non solo ci aiuta nella comprensione delle dinamiche profonde ma anche a calibrare e modellare gli altri tipi di interventi. Inoltre ci è apparso difficile, proprio come avviene per le altre forme di dipendenze, non coinvolgere nel progetto terapeutico anche i familiari del paziente.

Il contesto socio-culturale

L’ ambiente sociale e culturale in cui noi ci muoviamo è quello occidentale a capitalismo avanzato in cui il benessere, sia collettivo che individuale, ha conosciuto livelli mai visti prima. Le possibilità di scalata sono aumentate e si sono estese a ceti sociali che, in passato, non avevano alcuna possibilità di mobilità sociale. A nostro avviso la diffusione del benessere, se da un lato ha avuto il benefico effetto di migliorare la vita di molti di noi, dall’altro lato ha finito col saturare aspettative messianiche di poter ottenere, su questa terra, una sorta di “paradiso terrestre” in cui tutti possiamo essere ricchi ed esserlo anche in maniera repentina, senza sforzi, attese o difficoltà. La ricchezza, e quindi il benessere economico, si può ottenere non tanto con i sacrifici di una intera vita, quanto con l’immediatezza di una risposta giusta ad un quiz o una vincita del tutto casuale a una lotteria. Insomma, è sempre più diffusa la credenza che, giocando e divertendosi, si possano fare tanti soldi, avere una vita alla grande, non sparire nella mediocrità quotidiana e nelle rattoppanti fatiche di un lavoro mal retribuito che ci costringe a mantenere enormi distanze da quel mondo patinato che ci viene presentato dai mezzi di comunicazione ed, in primis, dalla televisione. Questa entra nelle nostre case ed i suoi personaggi ci tengono compagnia per tutta la giornata, per tutti i giorni dell’anno. Di essi se ne parla quasi come di familiari. E facile, quindi, che si innestino meccanismi di identificazione con costoro. I quali per davvero, e non a livello inutilizzare il gioco per comunicare i propri sentimenti ed insieme per comunicare con gli altri; invece, i bambini gravemente disturbati sono talmente raggomitolati dentro se stessi che non riescono a giocare. Il gioco è anche visto come capacità di adattamento dell’Io al mondo reale e come la più arcaica forma di possesso e di conoscenza del mondo esterno.

Gli oggetti inseriti nel gioco infantile, secondo Winnicott, acquistano il significato di oggetti “transizionali” che si inseriscono in uno spazio intermedio che collega oggetti interni “fantasmatici” ad oggetti esterni reali. Per Winnicott tale processo è indispensabile per lo sviluppo normale del bambino. Il piccolo Ernest, nipote di S. Freud, utilizzava il rocchetto, con cui giocava, proprio in tal senso, cioè come oggetto transizionale tramite il quale controllava, in maniera onnipotente la presenza-assenza della madre e pertanto anche 1’ angoscia causata dalla sua sparizione. Con tale espediente il piccolo Ernest metteva su di sé quell’onnipotenza percepita nella madre che arbitrariamente e, a dispetto del suo volere, determinava i momenti di presenza-assenza. Con il gioco del rocchetto il bimbo dominava e controllava a suo piacere la “casualità” con cui la madre era presente o assente: quando faceva apparire il rocchetto faceva apparire anche la madre e viceversa quando lo faceva sparire.

Curiosamente, sembra che tale bizzarria del comportamento si verifichi anche nel giocatore d’ azzardo eccessivo, come riferiscono molti autori e così come possiamo apprendere dal lavoro clinico. Cioè, anche il giocatore d’ azzardo, proprio come fa il piccolo Ernest, sposta l’onnipotenza contenuta nella casualità della vincita-non vincita su di sè, così la vincita non appare più affidata al caso ma alla sua abilità. Così anch’egli riesce a controllare 1’ ansia e l’angoscia di perdita. Scrive Mauro Croce: “se diversi sono gli studi che hanno cercato di individuare i vari meccanismi e le varie distorsioni di tipo cognitivo che agiscono nei giocatori, è importante sottolineare come tali elementi siano presenti in molte persone e, potenzialmente, in ognuno di noi nella relazione con un esito aleatorio. In questa dimensione va ricordato uno studio di Langer (1975) il quale definisce il ruolo attivo con il termine di “illusione di controllo”, intendendo con tale termine l’aspettativa di successo, erroneamente alta, rispetto a quanto l’obbiettivo possa garantire. Attraverso tale distorsione cognitiva si è portati a considerare le situazioni casuali come se fossero “sotto controllo”. Siamo anche noi propensi ad interpretare il comportamento compulsivo del giocatore d’ azzardo come distorsione cognitiva, così come nel caso del piccolo Ernest, e non tanto come riteneva Freud, dovuto ad un presunto masochismo inconscio collegato al complesso edipico e alla colpa (S. Freud, 1928, “Dostoevskij e il parricidio”; opere, volume X, Bollati — Boringhieri, Torino 1978). Distorsione cognitiva che può apparire plausibile per i livelli psicologici e mentali di un bambino, ma non certo per quelli di un adulto; in tal caso è necessario ipotizzare l’innesto di un processo regressivante che spinge una persona, apparentemente adulta, a funzionare dal punto di vista mentale e personologico come un bambino. Tale regressione si manifesta in tutta la sua gravità allorquando noi assistiamo alla perdita progressiva, da parte del giocatore, della sua autonomia: viene privato della carta di credito, gli viene tolto l’accesso al conto corrente bancario, viene limitato nella sua libertà di movimento e ai servizi di salute mentale spesso si presenta accompagnato dai familiari, per I’ appunto come avviene per i bambini.

D’altra parte nella clinica viene definito giocatore patologico, non tanto perché ami il gioco, che potrebbe anche essere un aspetto sano, quanto per l’uso eccessivo che ne fa e per gli ingredienti magici che vi inserisce dentro, che lo fanno troppo somigliare a quello del bambino piccolo, cioè ad un tempo dell’età umana in cui ancora realtà e fantasia si trovano fuse insieme.

Caratteristiche cliniche e di personalità

Il gioco d’azzardo eccessivo trova il suo spazio ufficiale all’interno della nosografia psichiatrica solo nel 1980, allorquando il DSM III lo incasella tra le forme psicopatologiche caratterizzate da una scarsa capacità di controllo degli impulsi. Ciò comporta, inevitabilmente, l’avere accomunato il gioco eccessivo ad altri comportamenti psicopatologici che si connotano per lo scarso controllo sugli impulsi. Ed è per questo che Pellegrino e Mennella, nelle loro considerazioni su “gambling, depressione e alexitimia”, possono annotare “l’alta comorbilità del gambling riguardo l’alcolismo, l’abuso di sostanze, il deficit di attenzione ed il disturbo di iperattività, il disturbo di personalità antisociale, il disturbo di personalità narcisistico o borderline, la depressione, la ciclotimia, il disturbo bipolare ed il suicidio”. Tali caratteristiche cliniche, che danno una leggibilità psichiatrica ad un comportamento apparentemente lontano da quelle che possono essere gli interessi quotidiani della clinica psichiatrica, ci aiutano in una più efficace comprensione della struttura di personalità anche in chiave psicologica e psicodinamica. In psicoanalisi, l’incontinenza degli impulsi è ascrivibile ad un tipo di personalità definita del “tutto e subito”. Soggetti il cui reticolo simbolico è talmente fragile e sottile che non gli consente di filtrare, mediare, sublimare o differire quanto proviene dal mondo pulsionale e dal principio del piacere. La ristrettezza della maglia simbolica fa assomiglia- re il loro comportamento e la composizione dei loro desideri, più a quelli del bambino che non dell’adulto (come già abbiamo ricordato sopra). Quindi il differimento dell’ appagamento di un desiderio è vissuto, nel loro immaginario, come rinuncia definitiva e totale e pertanto capace di suscitare non solo disappunto, ma una vera e propria crisi di rabbia e di aggressività incontrollata.

Per quanto il modello comportamentale sia clamorosamente infantile, il soggetto non ne ha alcuna consapevolezza (se non nei pochi casi in cui, sul piano psicoevolutivo, si raggiunge lo stadio della depressione e della colpa), poiché il desiderio non entra in conflitto con nessun mediatore interno (Super-io scarsamente presente ed Io mal adattato alla realtà esterna) e pertanto il rapporto sembra consumarsi tra il soggetto e l’oggetto del desiderio: una volta che l’oggetto si rende reperibile (e può essere l’alcol o la sostanza stupefacente, o un locale dove poter giocare e , anche qui, inebriare se stesso) il dolore scompare: dunque, ciò che gli serve è tutto qui: una bottiglia, una dose, un videopoker o altro. Tale ristrettezza simbolica, e quindi anche comportamentale, spiega bene il perché tali soggetti solo raramente facciano richiesta di aiuto e spesso, per farlo, abbiano bisogno di toccare il fondo, cioè che si sveli loro davanti la vera natura del loro oggetto di attrazione: la sua natura ambivalente e perversa che, mentre apparentemente sembra che dia il massimo di bene e di piacere, in realtà toglie ogni libertà di movimento, priva il soggetto della capacità di operare molteplici scelte e lo cattura e lo imprigiona in un’unica possibilità di scelta che, proprio in quanto unica, si trasforma in eccessiva, morbosa, invasiva, prevaricante su ogni altro piano di scelta. Il soggetto appare così impoverito, anchilosato e ricurvo su se stesso, appare egoista e il suo narcisismo appare francamente patologico. Siccome il suo destino ed il suo donatore di senso sembrano confluire soltanto sull’oggetto di dipendenza, egli non riesce più a farne a meno, pena il rischio di sciogliersi in mille rivoli senza senso e precipitare così nella confusione mentale e nell’incertezza sul proprio sé, che rimangono senz’altro il peggio che gli possa capitare.

Ipotizziamo, pertanto, che il gioco d’azzardo assuma le sue caratteristiche di Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) allorquando il soggetto affida a questo unico comportamento la possibilità di toglierlo dalla confusione, farlo emergere dai sentimenti di inadeguatezza e, finalmente, poter dare uno sbocco concreto alle fantasie megalomaniche infantili: la possibilità di acciuffare identità e grandezza sembrano così confluire in un unico gesto; per altro semplice, divertente, giocoso e dagli esiti repentini.

Descrizione di un caso

Avendo fornito, fino a qui, una sufficiente delucidazione teorica e clinica del giocatore d’ azzardo patologico, ci sembra utile, a questo punto la descrizione di un caso da noi trattato allo scopo, non solo di giustificare quanto finora riferito, ma anche per evidenziare le modalità operative di presa in carico di un utente, da noi utilizzate. Anche se vogliamo chiarire da subito che non esiste un modello unico applicabile su ogni paziente, anzi, paradossalmente, in queste patologie il modello deve essere versatile e può subire continue modifiche.

O. ha 30 anni e si presenta da noi perché sua moglie lo ha lasciato. Hanno un bambino di 5 anni, al quale lui è molto legato. Lei, con il bimbo, è ritornata dai suoi genitori e lui, a sua volta, dai suoi. Come dire che il peso delle difficoltà ha spinto entrambi a fare ritorno nelle rispettive famiglie di origine. G. ha conseguito la terza media inferiore, non ha proseguito perché lo studio non era fra i suoi interessi e perché gli costava enorme fatica lo stare sui libri. Ha una sorella più giovane di 2 anni che non presenta problemi. Lui lavora in una grande azienda di dolciumi, nel Milanese. Guadagna 1.300 euro al mese e il suo conto corrente è costantemente in rosso. L’azienda è la stessa in cui lavora anche suo padre ed è stato lui ad inserirlo. Il motivo per cui chiede aiuto al servizio, ed in particolare un aiuto psicologico, è di cercare di capire come fare per riguadagnare la fiducia di sua moglie e riunire la famiglia. Il figlio lo vede più volte alla settimana ma questo piange tutte le volte che lui va via. Lui comunque non si è rivolto al servizio spontaneamente ma perché spinto dalla madre. Mi spiega che ciò che ha maggiormente collassato il rapporto con la moglie è stato il fatto che lei è venuta a conoscenza che lui aveva un debito di oltre 30.000 euro, tutto maturato da continue giocate ai video poker. A ciò aggiunse un debito di oltre 10.000 euro con una finanziaria, contratto per l’acquisto di un’auto nuova. Lei, spaventata dalla sua immaturità e dai debiti fatti con tanta leggerezza, ha pensato di mettersi in salvo andando via. G. non dimostra i suoi 30 anni, ha un aspetto assai adolescenziale in congruenza con i suoi ragionamenti e con la sua scarsa attitudine all’esame di realtà che subito emerge dai suoi discorsi. Non appare baldanzoso e arrogante ma patetico e commovente, nella sua ingenuità.

Nell’operatore non mobilita sentimenti di rifiuto; il suo infantilismo spinge spesso l’operatore a prescrivergli delle regole di comportamento e a dargli delle direttive. Nondimeno, le sue bugie, che piovono a cascata, irritano e fanno perdere la pazienza. Al colloquio con lo psicologo è eloquente e, pertanto, viene facilmente scoperto nelle sue costruzioni fantasiose o di comodo. Si sdrammatizza: G. deve venire volentieri, altrimenti non si sente capito e scappa via. Anche per quanto concerne la sua dipendenza dal gioco, abbiamo scelto la linea strategica dell’ accomunamento: non siamo dei marziani, siamo umani come te e anche noi preferiamo il piacere al dispiacere, il gioco alla fatica, i risultati facili a quelli difficili. Il motivo per cui ci incontriamo è di trovare una strada accettabile, percorribile per noi che, mentre salva tutte queste cose che ci piacciono, non ci mandi però alla rovina. Non ci faccia avere debiti, non ci faccia perdere la famiglia e non ci faccia litigare in continuazione con i nostri genitori. Inoltre che non ci faccia ritornare piccoli, poiché è vero che siamo ritornati alla nostra famiglia d’origine, abbiamo perso la nostra autonomia e improvvisamente siamo diventati dei sorvegliati speciali. Non siamo neanche più padroni del nostro stipendio, che ci viene sequestrato dalla madre, che ci da una paghetta, proprio come ai vecchi tempi. Considerate tutte queste cose, dobbiamo riconoscere che c’è qualcosa che stona. Ecco, è proprio su questo “qualcosa” che ci siamo a lungo soffermati con O. ed abbiamo aperto la possibilità della formazione di un sé adulto ed emancipato.

Abbiamo avuto anche più di un colloquio con i genitori di O.; sono state fornite informazioni sul problema ed indicate regole di comportamento. La loro collaborazione è stata molto importante.

Considerazioni conclusive

È evidente che quanto riferito su G. non è che un resoconto parziale di un lavoro clinico durato per circa un anno e che ha visto coinvolti, non solo lo psicologo, ma anche il medico, con la somministrazione di farmaci per un certo periodo, nonché 1’ assistente sociale per chiarirgli gli aspetti giuridici in relazione ai debiti contratti, ma anche in relazione alle procedure di separazione dalla moglie. Volutamente non ci siamo soffermati sul lavoro svolto con il paziente sulla natura casualistica del gioco d’azzardo, che lui invece trattava come qualcosa che in qualche modo dipendesse da lui, dalla sua perseveranza e bravura. Queste sono cose sulle quali già altri autori si sono ampiamente soffermati. L’originalità del nostro intervento, dal punto di vista tecnico, ci è sembrato essere l’insistere sulla innocentizzazione del sintomo e sugli aspetti di accomunamento tra il terapeuta ed il paziente, che favoriscono il legame, la complicità e l’alleanza terapeutica, che è la vera scommessa quando si lavora con soggetti affetti da patologie da dipendenza.

Ci sembra altresì importante un ulteriore richiamo alla teoria di Winnicott sugli oggetti transizionali. Egli scrive: “gli oggetti e i fenomeni transizionali appartengono al regno dell’ illusione che è alla base delle prime esperienze (…)“. E viene, in seguito, sentita intensamente e conservata dall’adulto, nel campo dell’arte e della religione, nella vita immaginativa e nel lavoro scientifico creativo. Si può quindi affermare che l’illusione ha un valore positivo. Con il progredire degli interessi culturali, l’oggetto transizionale viene progressivamente disinvestito. “In psicopatologia – prosegue Winnicott – si può definire la dedizione alla droga in termini di regressione alla fase primitiva, in cui i fenomeni transizionali sono incontestati”, cioè sono vissuti dal bambino in maniera “acritica”, così come avveniva nel piccolo Ernest, così come avviene nel giocatore eccessivo in cui troviamo una certa compromissione dell’adattamento alla realtà, non solo per la scarsa percezione del danno, quanto perché un aspetto assolutamente oggettivo quale la casualità che governa il gioco d’azzardo, viene negata.

Pertanto, non possiamo che concordare con quegli autori che ritengono necessario avviare il processo terapeutico, proprio come un lavoro mirato sulla casualità e, insieme, a rendere cosciente e consapevole sulla distorsione cognitiva in atto. Scrive Guillaumin: “sembra che, da quando ha luogo tale processo di dolorosa de-idealizzazione dei giovani drogati o dei giovani in flirt sostenuto con la droga, essi arrivano a notevole riorganizzazione e, tutto sommato, anche abbastanza presto. Giungono allora, in qualche mese, ad una maturità, ancora fragile, ma nettamente di tipo adulto e di adattamento dinamico ed irreversibile” (in: Bergeret ed altri 1983).

Nonostante sia stato già chiarito, ci sembra utile concludere questo lavoro ribadendo che non è sotto i riflettori dello psicopatologo il gioco, o quanto nel suo insieme possiamo definire attività ludiche e di tempo libero che, in genere, arrecano svago e piacere. Questi sono aspetti sani della vita a cui nessuna persona può rinunciare, così come una persona sana necessita di una somministrazione quotidiana di piacere, senza la quale la vita appare grigia, noiosa e depressa. Lo psicopatologo tiene sotto i propri riflettori i comportamenti eccessivi che, proprio perché tali, si presentano come sintomi, ma non gli altri. Mangiare, per esempio, è un comportamento sano, ma se diventa eccessivo, dà luogo alla ben nota sindrome bulimica.

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